ALLEGATO A
TIMBRO DELL’IMPRESA
Spett.le
COMUNE DI BORBONA
Via Vallicine, 2
02010 Borbona
RI
sismaborbona@pec.it

Oggetto: "EMERGENZA TERRMOTO. ESECUZIONE LAVORI DI MESSA IN SICUREZZA RIFERITI ALLA SCHEDA DI VALUTAZIONE GTS DEL 19.02.2018 DELL'EDIFICIO EX CONVENTO DI S. ANNA, FOGLIO 9. P.LLA 145" NEL COMUNE DI BORBONA 
               Importo lavori  €158.204,56

Il/la Sottoscritto/a		
nato a 		il		
residente a		
in qualità di		
dell'impresa		
con sede in		
Tel/Fax/mail		
Pec		
Codice Fiscale		
Partita Iva		

CHIEDE
di essere invitato a presentare offerta per l'affidamento dei lavori in oggetto come:

•	Impresa Singola
•	Altro________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47  e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.,  sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 del d.Lgs. 50/2016, come modificato ed integrato dal d.Lgs. 56/2016;
b)	che l'impresa è iscritta nell’apposito elenco denominato Anagrafe Antimafia delle imprese Esecutrici di cui all’art. 30 comma 6 del decreto n. 189 del 2016;
c)	di essere in possesso dell' Attestazione relativa alla categoria attinente alla natura dei lavori da appaltare rilasciata da società di attestazione (SOA -OG1)  di cui all'art. 84 D.Lgs 50/2016, come modificato ed integrato dal D.Lgs  56/2017, regolarmente autorizzata, in corso di validità o (se la base d’asta è inferiore ad € 150.000,00) possesso dei requisiti di cui all’art. 90 D.P.R. 207/2010 e D.I. 374/2017 art. 12.
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva ed insindacabile competenza, il procedimento avviato,  senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall'interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
f)	che in caso di aggiudicazione i lavori potranno essere iniziati, sotto riserva di legge, entro 5 giorni.

Timbro e Firma