■ Regolamento                                                          Allegato “A”

	

STATOCIVILE

	
MODALITÀ OPERATIVE DI RICEVIMENTO 
E REGISTRAZIONE DELLE DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO -  D.A.T. 
(L. 219/2017). 

	

	
-  Legge 22 dicembre 2017, n. 219

-  Circolare Ministero dell’Interno n. 1/2018 del 08-02-2018	

		
Cod. N			

I N D I C E

Art.  1 – Oggetto e finalità del regolamento
Art.  2 – Definizioni
Art.  3 – Modalità di consegna delle D.A.T.
Art.  4 – Elenco delle D.A.T. presentate
Art.  5 – Accesso
Art.  6 – Abrogazione di norme
Art.  7 - Rinvio
Art.  8 – Entrata in vigore
Modulistica:
Mod. 1 - Istanza di consegna delle DAT
Mod. 2 - Nomina fiduciario
Mod. 3 - Accettazione della nomina di fiduciario

Art. 1
Oggetto e finalità del regolamento

1. Il presente regolamento disciplina le modalità di ricevimento e registrazione delle “Disposizioni Anticipate di Trattamento-DAT”, previste dalla legge 22 dicembre 2017, n.219.
2. L’ufficio competente a ricevere le disposizioni anticipate di trattamento (DAT), consegnate dai disponenti maggiorenni e capaci di intendere e volere, è l’ufficio dello stato civile.
3. L’ufficio dello stato civile ha il solo compito di ricevere, registrare e conservare le DAT, non deve partecipare alla redazione della scrittura né è tenuto a dare informazioni sul contenuto delle DAT.

Art. 2
Definizioni

1.“Disposizioni Anticipate di Trattamento” (DAT): la dichiarazione, resa di propria spontanea volontà, da parte di un cittadino, contenente la manifestazione di volontà  in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari, in previsione della eventuale futura incapacità di autodeterminarsi.
2. “Disponente” colui che sottoscrive le DAT e che può nominare un fiduciario.
3. “Fiduciario”: la persona di fiducia del disponente, che ne fa le veci e lo rappresenta nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie, qualora il disponente si trovasse nell’incapacità di esprimere consapevolmente la volontà relativamente ai trattamenti proposti.

Art. 3
Modalità di consegna delle D.A.T

1. La presentazione delle DAT dovrà essere effettuata personalmente dal “disponente” previo appuntamento telefonico o via mail con l’ufficio dello Stato Civile.
2. Il “disponente” dovrà consegnare personalmente, all’ufficio dello stato civile, le DAT redatte in forma scritta, con data certa e sottoscritte con firma autografa assieme ad una “istanza di consegna” (Mod.1),  esibendo un documento di identità in corso di validità. 
3. Le DAT possono contenere la nomina di un fiduciario maggiorenne e capace, nel qual caso, l’accettazione della nomina da parte del fiduciario avverrà attraverso la sottoscrizione delle DAT o con atto successivo allegato alle DAT.
4. Nel caso che le DAT non contengano la nomina di un fiduciario, il disponente potrà compilare e firmare la “nomina fiduciario” (Mod.2) che a sua volta dovrà formalmente “accettare la nomina di fiduciario” (Mod.3), firmando entrambi detti atti innanzi all’ufficiale di stato civile, esibendo un documento di identità in corso di validità. L’accettazione della nomina da parte del fiduciario viene allegata, per costituirne parte integrante, assieme alle DAT. In assenza di esplicita accettazione da parte del fiduciario, la nomina del fiduciario non produce effetti.
5. La busta contenente le DAT dovrà essere consegnata chiusa e verrà numerata e registrata unitamente all’istanza di consegna ed eventuali allegati.
6. Sulla busta chiusa si dovranno riportare i seguenti dati identificativi:
-	La dicitura “Disposizioni Anticipate di Trattamento-DAT di ___________________________________;
-	Le generalità (nome, cognome, luogo e data di nascita) del disponente;
-	Nome e cognome del fiduciario.
7. Il disponente potrà modificare le DAT depositate mediante la consegna di altre DAT e contestuale ritiro delle precedenti, con le medesime modalità previste per la consegna.

Art. 4
Elenco delle DAT presentate

1. Presso l’ufficio di stato civile è istituito un elenco in forma cartacea e/o digitale nel quale verranno numerate e registrate le DAT presentate dai cittadini che risultano residenti nel Comune di AMANDOLA all’atto della richiesta.
2. La registrazione nell’elenco avverrà in ordine cronologico di presentazione registrando il numero d’ordine, il numero di protocollo, la data di presentazione, le generalità del disponente e del fiduciario nonché i mutamenti del fiduciario e le variazioni delle DAT.

Art 5
Accesso

1. All’elenco delle DAT potranno avere accesso: il disponente, il medico curante e il fiduciario.
Al di fuori dei casi sopracitati si applica la disciplina sull’accesso alla documentazione amministrativa (legge 241/1990 e DPR 184/2006) e l’accesso potrà essere esercitato dal parente più prossimo individuato ai sensi degli articoli 74,75,76 e 77 del codice civile.

Art. 6
Abrogazione di norme

1. Sono abrogate tutte le disposizioni regolamentari in contrasto con quelle del presente regolamento.

Art. 7
Rinvio

1. Per quanto non previsto nel presente regolamento trovano applicazione le disposizioni di legge e regolamenti vigenti in materia.

Art. 8
Entrata in vigore

1. Il presente regolamento entra in vigore il giorno in cui diviene esecutiva la relativa delibera di approvazione. Il presente regolamento è reso pubblico mediante affissione di appositi avvisi all’albo pretorio comunale, nei consueti luoghi pubblici di affissione.
2. Il presente regolamento viene pubblicato, altresì, sul sito internet del Comune, unitamente alla modulistica. 

   (Mod. 1) 
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di AMANDOLA

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–DAT e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di AMANDOLA
_	che il fiduciario è il/la Sig./ra ___________________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
_ di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle DAT;
_	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
_ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Allega: 
-	Le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT in busta chiusa;
-	Fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
-	Fotocopia della propria tessera sanitaria in corso di validità.
_  “Nomina fiduciario” (Mod. 2) ed “accettazione incarico di fiduciario” (Mod. 3) (1);
Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

(1)  Se la nomina del fiduciario non è stata formalizzata nell’atto contenente le DAT.
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ sono state registrate in data odierna al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile

                                                                                                      

                                                                                                                                                               (Mod. 2)
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di AMANDOLA

OGGETTO: 	Nomina fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
N O M I N A
fiduciario  il/la Sig./ra _____________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
Di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione di nomina è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

 (Mod. 3)
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di AMANDOLA

OGGETTO: 	Accettazione della nomina di fiduciario.
(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
A C C E T T A
la nomina di fiduciario per il Sig./ra __________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _____________________
residente a ______________________________ in via____________________________________ n. ____,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
- 	Di essere a conoscenza che l’incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione; 
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione di accettazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal fiduciario della cui identità mi sono accertato mediante _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile