Allegato C

MODELLO 1

Procedura per l’affidamento in concessione dell’area da destinare alla pratica del Bike identificata al Catasto terreni del Comune di San Severino Marche al Foglio 39 Particelle 2, 4 e 53, con accesso da San Lorenzo di Treia.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA  
(da inserire nella busta  “A” contenente “DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”)

								Al Comune di Treia
								Corso Italia Libera, 16
								62010 Treia (MC)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
(C. F.  |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|   nato a __________________________________________
 il ________________________    residente   in ________________________________________
Via/Piazza _______________________________________________________ n. _____________
in qualità di ______________________________________________________________________
della ___________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________
_____________________________________________ (indirizzo presso il quale elegge domicilio)
Telefono _______________________  E-mail _____________________________
PEC  _________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla gara per l’affidamento in concessione dell’area da destinare alla pratica del Bike, identificata al Catasto terreni del Comune di San Severino Marche al Foglio 39 Particelle 2, 4 e 53, con accesso da San Lorenzo di Treia

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, incluso l’art. 47, comma 2 per quanto dichiarato riguardo alle altre persone diverse da sé stesso di seguito nominate, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	di possedere i requisiti previsti dall’art. 80 del  D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50; 
b)	di essere iscritto nell’apposito registro istituito presso il CONI dal ……………..;
c)	di essere pienamente a conoscenza e di accettare tutte le clausole e condizioni poste nell’avviso pubblico e nello schema di convenzione (allegato "A" all'Avviso);
d)	di aver proceduto al sopralluogo presso l’area la cui concessione è oggetto di gara, identificata nei documenti (allegato B dell'Avviso)per l'accertamento delle condizioni manutentive e per l'acquisizione di tutti gli elementi tecnici e oggettivi ritenuti necessari alla formulazione della proposta; 
e)	di non risultare morosi nei confronti del Comune di Treia e di non avere subito alcun richiamo o penalità conseguenti a danni causati ad impianti sportivi o ad uso non conforme dei medesimi;
f)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ai sensi e per gli effetti della vigente normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari, a porre in essere tutti gli adempimenti previsti dall’art. 3 della legge n.136/2010.
g)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a dotarsi di un documento di valutazione dei rischi, 
ai sensi e per gli effetti dell'art. 10 comma 2 del regolamento Regione Marche 7 agosto 2013, n. 4 redatto da un professionista abilitato secondo la normativa vigente in materia, da aggiornare ogniqualvolta si verifichi un mutamento della situazione degli ambienti e delle attività inizialmente previste. 

(Nel caso che il concorrente partecipi alla gara in forma associata o di raggruppamento temporaneo i requisiti richiesti per l’ammissibilità alla gara debbono essere dichiarati da tutti i soggetti costituenti il raggruppamento, utilizzando il modello 1).

Si allegano in copia conforme all'originale:
1.	l’atto costitutivo e lo statuto del soggetto partecipante 
2.	l’elenco nominativo dei soci e degli amministratori del soggetto partecipante.

(Nel caso di offerta presentata da raggruppamenti temporanei di Associazioni e/o Enti, nella busta dovrà essere inserita anche la dichiarazione, a firma di tutti i componenti del raggruppamento, con la quale si individua il rappresentante, designato a contrattare con la Pubblica Amministrazione).

Ai sensi del Reg. UE 2016/679 (GDPR), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e a tal fine dà il proprio consenso.

__________________________________	______________________________
Luogo e data	FIRMA

N.B. 
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.