MOD. 1 – Istanza di Manifestazione d’interesse

AL COMUNE DI COMUNANZA
P.zza IV Novembre, n. 2
63087 Comunanza (AP)

OGGETTO:
	
MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI AMPLIAMENTO DEL CIVICO CIMITERO DEL CAPOLUOGO - PRIMO STRALCIO.

Importo complessivo dell’appalto €. 470.582,53 + IVA, di cui: 
• € 459.501,63 + IVA per lavorazioni soggette a ribasso; 	
• € 11.080,90 + IVA per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso;
CUP: B21B20000790004 

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il ____________________ a _________________________________________ c.f. __________________________________________
in qualità di (barrare la casella che interessa):
Titolare o Legale rappresentante 
Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito Notar ____________________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme) dell’Impresa/Società ____________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________cap ___________ (Prov. ______) Via ____________________________________ n. ___________ Tel. n. ________/___________________ 

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a prendere parte all’elenco di operatori economici fra i quali sorteggiare i soggetti da invitare alla futura e probabile procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lett. b) della Legge n. 120 del 11 settembre 2020, per l’affidamento dei DEI LAVORI DI AMPLIAMENTO DEL CIVICO CIMITERO DEL CAPOLUOGO - PRIMO STRALCIO come:

                    IMPRESA INDIVIDUALE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. a);

SOCIETA’ (specificare tipo) _______________+_________________________;

                    CONSORZIO fra SOCIETA’ COOPERATIVE di PRODUZIONE e LAVORO (D.Lgs. 50/016, art.45, co.2, lett. b);

                    CONSORZIO tra IMPRESE ARTIGIANE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. b);

                    CONSORZIO STABILE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. c);

ovvero

CAPOGRUPPO/MANDATARIO    ovvero               MANDANTE 
       
                  di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. d);

                  di un CONSORZIO ORDINARIO (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. e);

                  di un GEIE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. g);

                                di tipo orizzontale             o verticale                  o misto 

      già costituito                       o da costituirsi

RTI/Consorzio/GEIE formato da: 	% di partecipazione	
		
(Capogruppo) ____________________________________________		
(Mandante) ______________________________________________		
(Mandante) ______________________________________________		
(Mandante) ______________________________________________		
(Mandante) ______________________________________________		

ovvero

         Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016, art. 45, co.2, lett. f);
          
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; 
   
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

- di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del Codice;
- di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001;
- di essere iscritto nel registro tenuto dalla Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara;
- di essere iscritto oppure aver presentato domanda di iscrizione all’Anagrafe Antimafia degli Esecutori di cui all'art. 30, comma 6 del D.L. 189/2016;
- di essere in possesso di Attestazione SOA cat. OG1 rilasciata da società di attestazione regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti la qualificazione nella categoria OG1, almeno in classifica II;
- di non partecipare per sé e contemporaneamente, sotto qualsiasi altra forma, quale componente di altri soggetti concorrenti;

DICHIARA ALTRESI’
a.	di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell'avviso esplorativo per la manifestazione d'interesse, che costituiranno la base per la successiva negoziazione con la Stazione Appaltante, in particolare che l’appalto prevede, inoltre, per la ditta appaltatrice, il recupero del materiale ghiaioso situato sui terreni oggetto d’intervento, per il quale dovrà corrispondere al Comune di Comunanza un compenso pari a complessivi euro 100.508,15;
b.	di essere a conoscenza che il presente avviso non costituisce proposta contrattuale e non pone in essere alcuna procedura selettiva, concorsuale o para concorsuale, né parimenti prevede graduatorie, attribuzioni di punteggi o altre classificazioni. Il Comune di Comunanza si riserva la facoltà di sospendere, modificare e annullare la procedura relativa al presente avviso, in qualunque momento e qualunque sia lo stato di avanzamento della stessa, senza che gli interessati alla presente indagine possano esercitare nei suoi confronti alcuna pretesa a titolo risarcitorio o di indennizzo;
c.	di essere informato, nel caso di invito alla procedura negoziata, di dover produrre le dichiarazioni e la documentazione previste dalle norme vigenti in materia di appalti e che saranno richieste con apposita lettera di invito mediante piattaforma telematica GT- SUAM della Regione Marche;
d.	di essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi ai sensi del D.Lgs 10/08/2018, n. 101, esclusivamente nell’ambito della manifestazione regolata dal presente avviso.
______________ lì ____________
               FIRMA (1)
____________________

Allegare documento d’identità

(1) Il presente documento deve essere sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante.
	La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura.
	Deve essere allegata copia fotostatica fronte-retro e leggibile di un documento di identità, in corso di validità, di ogni sottoscrittore. Qualora il documento di identità o di riconoscimento risultasse scaduto sarà ritenuto idoneo solo se corredato da dichiarazione, apposta in calce allo stesso, che i dati ivi indicati non hanno subito variazioni dalla data di rilascio.