MODULO 1 - «SEGNALAZIONE CONDOTTE ILLECITE»

Al Responsabile della prevenzione

Il segnalante è oggetto delle tutele disposte con legge e dal presente Piano.

Cognome e nome del segnalante:

Qualifica:

Contatto telefonico:

Contatto e.mail:

Descrizione della condotta o del fatto:

Autore della condotta o del fatto:

Data o periodo di accadimento:

Luogo della condotta o del fatto:

Altri soggetti a conoscenza della condotta o del fatto che siano in grado di riferire:

Elementi/allegati a supporto della segnalazione:

Luogo e data

Firma del segnalante

Da inviare eventualmente “scannerizzato”; allegando copia un proprio documento di identità in corso di validità.

MODULO «SEGNALAZIONE CONDOTTE ILLECITE»

PC

2016-08-08

f.baiocco