MODULO 10 - «ISTANZA DI ATTIVAZIONE POTERE SOSTITUTIVO 
IN CASO D’INERZIA SULLA ISTANZA PRESENTATA DAL PRIVATO»

Al Responsabile della prevenzione 

Il sottoscritto: …………………………………………………………………………………………

Nato a: ………………; il ……………… in qualità di ……………………………………………(1)

CHIEDE

l’attivazione del potere sostitutivo in relazione all’istanza presentata in data ………….. relativamente alla seguente richiesta (specificare la tipologia della stessa): …………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo di posta elettronica per le comunicazioni: ……………………………………………….(2)

Luogo e data …………………………

Firma …………………………………………..

Si allega: copia cartacea o scansione digitale del documento di identità.

(1) Indicare qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica. 
(2) Inserire indirizzo email al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente istanza.