ALLEGATO 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

(da rendere firmata digitalmente)

Spett.le

Comune di Vallo di Nera

Loc. Borbonea

06040 Vallo di Nera (PG)

PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE PER L’UMBRIA 2014-2020

MISURA 7 – SOTTOMISURA 7.2 – INTERVENTO 7.2.1

“SOSTEGNO AGLI INVESTIMENTI NELLA CREAZIONE, MIGLIORAMENTO O AMPLIAMENTO DELLE INFRASTRUTTURE VIARIE”. “INTERVENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA STRADALE DELLA STRADA COMUNALE “ACERA-MACCHIA-PIANO-CAMPORE-ROCCAGELLI””

CIG: 7760952C2F CUP: F17H17001340006

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________

nato il _______________________ a ____________________________________________________________

in qualità di legale rappresentante dell’operatore economico ___________________________________________

con sede in __________________________________________________________________________________

con codice fiscale n. __________________________________________________________________________

con partita IVA n. ____________________________________________________________________________

tel. ________________________ - PEC: ________________________________________________

con riferimento all’avviso esplorativo richiamato in oggetto, ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole della responsabilità penale nella quale incorre chi rende dichiarazioni mendaci a norma dell’art. 76 del DPR 445/2000

DICHIARA:

di possedere tutti i requisiti di ordine generale (art.80 del Codice dei Contratti) e speciale (art. 83 del Codice) richiesti per la partecipazione ed elencati nell’avviso per manifestazione di interesse;

di possedere la qualificazione SOA per categoria lavori OG 2 classifica I

ESPRIME MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

per la suddetta procedura di selezione indetta da codesta Stazione Appaltante. A tal proposito dichiara inoltre di voler partecipare in qualità di:

imprenditore individuale (anche artigiano)

impresa singola

altro (specificare)__________________________________________________________________

Luogo e data

DOCUMENTO DA FIRMARE DIGITALMENTE

2

ALLEGATO A

Provincia di Lecco

2016-05-23

Andrea Restani

Provincia di Lecco