Al C.S.F.O.

Centro Studi Formazione e Orientamento Professionale per la Pubblica Amministrazione e la Polizia Locale

Via Emilia 15

35043 Monselice (PD)

__L__ sottoscritt__ ___________________________________________________________ sesso (F) / (M)

C H I E D E

di poter effettuare l’iscrizione al corso M0216 e di poter sostenere la prova selettiva finale per Agenti di Polizia Locale;

DICHIARA:

di poter frequentare in aula

in videoconferenza da casa

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art. 2 della legge n. 15/1968 e dell’art. 1 del D.P.R. N. 403/1998, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della citata Legge n. 15/1968 nell’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti da verità dichiara inoltre:

di essere nat__ il ___________________a _____________________________________Prov. __________________ Codice Fiscale_________________________________________________

di essere residente a ________________________________________________	Prov. ____________________

in via __________________________________________________________ n. __________________________

di essere di stato civile_________________________________________________________________________

di essere in possesso dell’idoneità fisica, psichica ed attitudinale al servizio di Polizia Municipale;

di essere in possesso della cittadinanza italiana o europea;

di essere in possesso dei requisiti richiesti dalla legge 65/86 art. 5, comma 2, per ottenere la qualità di agente di pubblica sicurezza ossia, tra l’altro, del godimento dei diritti civili e politici; di non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo; di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione; di non essere stato espulso dalle Forze armate o dai Corpi militarmente organizzati; di non essere stati ammessi a prestare servizio civile ai sensi della legge 8.7.1998 n. 230, consapevole che a coloro che sono stati ammessi a prestare servizio civile è vietato partecipare ai concorsi per impieghi che comportino l’uso delle armi.

di essere iscritt __ nelle liste elettorali del Comune di ______________________ ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione ___________________________________________________________________________

di non essere mai stato/a destituito/a dispensato/a dichiarato/a decaduto/a da un pubblico impiego; ovvero in caso affermativo specificare i motivi: ____________________________________________________________

di non aver riportato condanne penali definitive o provvedimenti definitivi del Tribunale

di essere in possesso del seguente titolo di studio:

diploma _____________________________________________ conseguito in data __________________________

presso l’Istituto ______________________________________________ con punteggio _____________________

di essere in possesso della patente di guida di Categoria _____ rilasciata da _________________________________ in data _______________________;

di essere/non essere in possesso della certificazione delle competenze informatiche conseguita presso ___________________________ _ in data _____________________________

di essere/non essere a conoscenza della seguente lingua straniera:________________________________________

Di essere/non essere disponibile ad effettuare lo stage formativo di 160 ore presso gli enti locali.

Di essere a conoscenza che il C.S.F.O. si riserva in qualsiasi momento di prorogare l’avvio del corso con selezione finale.

di autorizzare il trattamento dei dati nel rispetto della normativa vigente per i fini istituzionali dell’Organismo di Formazione.

di allegare alla presente richiesta il proprio CURRICULUM VITAE, copia documento di riconoscimento.

Di essere a conoscenza che il corso viene co-finanziato dagli Enti Locali convenzionati con il C.S.F.O. e che la quota di iscrizione, tutoraggio e materiale di studio a carico del sottoscritto è pari a € 1.000,00;

Di essere consapevole che in caso di rinuncia alla partecipazione al corso la quota versata non verrà restituita.

e che la selezione pubblica darà luogo alla formazione di una graduatoria per assunzioni con contratti a termine presso gli Enti Locali convenzionati con il C.S.F.O. e che vi è la possibilità di sostenere solamente la prova selettiva finale previo versamento del contributo per assistenza amministrativa.

Il recapito presso il quale desidera siano fatte pervenire le comunicazioni relative al corso è il seguente:

Via _________________________________________________________ n. ________ C.A.P.___________________

Comune ________________________________________ Prov. ____ N. Tel.: ________________________________

Tel. Mobile: ________________________________________ - Ricevere comunicazioni anche via SMS: (SI) / (NO)

e-mail _______________________________

Data __________	Firma in originale __________________________

Da compilarsi in stampatello o a macchina e inviare tramite raccomandata A/R entro il giorno 31/10/2016

1

Al C

CSFO

2013-08-07

Monica