Modulo domanda contributo per locazione

                                                                                AL SIG. SINDACO 
                                                                                DEL COMUNE DI
                                                                                63834 MASSA FERMANA (FM)

OGGETTO: Legge 431 del 09/12/1998 - Articolo 11 – Fondo sociale per il    sostegno alle locazioni – Anno 2019
                                                                                                                       
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________

Nato/a a ___________________________________________ il ___________________________

residente a ___________________________________in _________________________n._______

C.F.: __________________________________________  Tel. _____________________________

In qualità di (barrare la casella di interesse):
 Titolare del rapporto di locazione relativo all’alloggio di seguito indicato
Ovvero
 Persona avente la residenza anagrafica nell’alloggio di seguito indicato (ipotesi di persona diversa dal titolare del rapporto di locazione in qualità di inquilino)
alloggio sito in Massa Fermana,  Via______________________________ n. _______

                                                                 C H I E D E

La concessione di contributi integrativi per il pagamento del canone di locazione anno 2019 dell’abitazione suddetta, ai sensi della Legge 9 dicembre 1998 n. 431, del D.M.LL.PP. 07/06/1999, della L.R. 16 dicembre 2005 n. 36 e successive modificazioni e integrazioni, della Deliberazione di Giunta Regionale n. 1288 del 03/08/2009 .
Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale a norma degli artt. li 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445 e delle conseguenze che derivano dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per dichiarazione non veritiera, AUTORIZZANDO, ai sensi del REG. UE N° 679/2016, la raccolta dei dati personali per l’emanazione del provvedimento amministrativo di attuazione della legge 431/1998, articolo 11, sotto la propria responsabilità

                                                                DICHIARA
Quanto segue:
(barrare solo le caselle di interesse e completare le relative dichiarazioni)

 che il contratto di locazione è stato regolarmente registrato ai sensi di legge presso l’Ufficio di Registro/Agenzia delle Entrate di _______________________ in data _______________________ al n. ____________
 che il canone mensile di locazione dell’anno 2019, al netto degli oneri accessori,  risultante dall’ultimo  aggiornamento è pari a €_________________ ,come risultante dall’ultimo aggiornamento;
 che l’alloggio di civile abitazione, iscritto al N.C.E.U. e che non è classificato nelle categorie A/1, A/8 e A/9;
 di essere cittadino italiano o di uno Stato aderente all’Unione Europea;
                                                             ovvero
 di non essere cittadino italiano o di uno Stato aderente all’Unione Europea, ma di essere titolare di carta di soggiorno o in possesso del permesso di soggiorno rilasciato in data ____________ da_____________
 di risiedere nel Comune di Massa Fermana;
 di avere la residenza anagrafica nell’alloggio per il quale si chiede il contributo;
 che né il sottoscritto, né altro componente del proprio nucleo familiare anagrafico è titolare del diritto di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare, come è definito ai sensi dell’art. 2 della L.R. n. 36/2005 e successive modificazioni, situato in qualsiasi località;
 che è stata regolarmente presentata ad un CAF la Dichiarazione Sostitutiva Unica e che il valore ISEE del proprio nucleo familiare è pari a € ___________
barrare la casella di interesse:
o	capacità economica non superiore ad € 5.953,87 (equivalente all’importo annuo dell’assegno sociale INPS per l’anno 2019), rispetto alla quale l’incidenza del canone di locazione risulta non inferiore al 30%;
ovvero
o	capacità economica non superiore ad € 11.907,74 (equivalente all’importo annuo di due assegni sociali INPS per l’anno 2019) rispetto alla quale l’incidenza del canone di locazione risulta non inferiore al 40%;
 che il proprio nucleo familiare è composto solo dal richiedente con un unico reddito derivante da lavoro dipendente o da pensione;
 che nessun altro soggetto residente nell’appartamento ha presentato domanda di contributo; (solo nel caso in cui la domanda è presentata da persona diversa dal titolare del rapporto di locazione in qualità di conduttore)

(condizioni per punteggio e/o priorità per l’eventuale formazione della graduatoria)

 che il proprio nucleo familiare è composto da n. _______ persone e precisamente:
COGNOME E NOME	PARENTELA	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

				

				

 che si tratta di un alloggio di civile abitazione, iscritto al N.C.E.U., categoria ……………., mediante contratto di locazione intestato a ……………………………………………………… registrato il ……………, al n. ……… con inizio dal ……………………… avente una superficie di mq. …………………… circa e composto da (indicare il numero di stanze presenti per le seguenti tipologie): 
cucina/e ___	bagno/i ___	ripostiglio/i ___ ingresso___	camera/e___	Altre stanze ____

stato di conservazione:  - fabbricato:   ottimo    buono     mediocre pessimo
                                         - alloggio:         ottimo    buono	  mediocre	 pessimo

 di corrispondere al proprietario, Sig _________________________________________________ recapito telefonico ___________________, e-mail _______________________________________ un canone di affitto per il 2019 al netto delle spese condominiali, pari ad € ___________ mensili, per un contratto di tipo:   concordato   libero   transitorio   altra tipologia

 che né il sottoscritto, né altro componente del proprio nucleo familiare ha percepito o fatto richiesta di contributi, per il pagamento dei canoni di locazione relativamente al medesimo periodo, compresi quelli per l’autonoma sistemazione CAS.
 ovvero
 che il sottoscritto o altro componente del proprio nucleo familiare ha già percepito o fatto richiesta di contributi per il pagamento dei canoni locativi o CAS relativi all’anno 2019 e precisamente:
o	la domanda è stata presentata in base alla seguente normativa (specificare):
____________________________________________________________________;
o	l’importo già percepito è stato di € ___________ per il periodo _________________;
Dichiara altresì che alla data di pubblicazione del bando,  si trova nella seguente condizione di debolezza sociale (eventuale)
o	di essere persona ultrasessantacinquenne o di avere nel proprio nucleo familiare persona ultrassessantacinquenne;
o	di avere un portatore di handicap (articolo 3 L. 104/1992) o un disabile (invalidità superiore al 66%), come certificato dalle competenti autorità;
o	di avere un nucleo familiare con più di n. 5 unità;
o	di essere genitore solo con uno o più figli minori a carico;

Dichiara, infine:
-	di impegnarsi a presentare le restanti ricevute relative al canone di affitto anno 2019 entro il 31/01/2020;
-	di obbligarsi a presentare qualsiasi altra documentazione richiesta e ritenuta necessaria dal Comune, pena l’esclusione della domanda stessa;
-	di prendere atto che eventuali dichiarazioni non rispondenti a verità nella presente domanda, comporteranno la perdita del beneficio, oltre le altre conseguenze di legge;
-	di essere a conoscenza che la richiesta avanzata sarà ammessa al beneficio solo se rientrante nei criteri stabiliti e nella disponibilità di risorse;
-	di prendere atto che la richiesta di contributo sarà sottoposta a verifiche e controlli conformemente alla vigente normativa statale in materia;

Il/la sottoscritto/a chiede inoltre che il contributo in questione, se spettante, sia erogato secondo le modalità di seguito indicate:
□ riscossione diretta;
□ versamento sul c/c di seguito indicato (non si accettano libretti postali) di cui allega IBAN:
IBAN:

Intestato a:
_______________________________________ C.F. ____________________________________

Il sottoscritto/a acconsente il trattamento dei dati personali riguardanti il procedimento,  in base all’articolo13 del d.lgs. 196/2003 e all’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, relativo alla protezione delle persone fisiche.
In fede

Massa Fermana lì ___________________        Firma _____________________________________

Allega in fotocopia:
□	ISEE in corso di validità (anno 2019);
□	codice fiscale del richiedente;
□	contratto di locazione debitamente registrato;
□	ricevute dell’avvenuto pagamento dei canoni di locazione per l’anno 2019 effettuati fino alla data di presentazione della richiesta o autodichiarazione del proprietario dell’immobile attestante l’avvenuta riscossione dei canoni suddetti. Le restanti ricevute di pagamento per l’anno 2019 dovranno essere consegnate entro il 31/01/2020.
□	carta di soggiorno o permesso di soggiorno del richiedente 
□	eventuali certificazioni di invalidità;
□	eventuale sentenza di separazione;
□	carta di identità in corso di validità;
□	autocertificazione attestante la fonte di sostentamento (in caso di ISEE in cui i redditi dichiarati risultano pari a 0).