MODULO PER LA FORMULAZIONE ISTANZA DI ACCESSO ALLA BORSA DI STUDIO
Anno Scolastico 2019/2020
D. Lgs n. 63/2017 e relativi Decreti Attuativi - DGR n. 366/2020

AL COMUNE DI ___________________________________________
Il sottoscritto (generalità del richiedente)
COGNOME		NOME		
Luogo e data di nascita	
CODICE FISCALE 																	

Residente in codesto Comune (dati di residenza anagrafica)
VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
CAP	COMUNE		PROVINCIA		

In qualità di:
□ Genitore di 
□ Legale rappresentante del minore
□ Studente/Studentessa maggiorenne 

(generalità della/o studentessa/studente)
COGNOME	NOME	
LUOGO DI NASCITA 	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE 																	

Iscritto per l’anno scolastico 2019/2020 presso (dati riferiti all’Istituto secondario superiore frequentato)
DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA
Secondaria di 2° grado a cui si è iscritti		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		
Classe da frequentare nell’a. s. 2017/2018	•	1	•	2	•	3	•	4	•	5		

CHIEDE 
di accedere al beneficio di cui al Decreti del Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca n. 986 del 26/10/2018 e, a tal fine,
DICHIARA
di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data _____________________ all’Ente _________________________.
     Dal calcolo effettuato dall’Ente _______________________________ attestato in data _________________ sulla base della dichiarazione sostitutiva unica risulta un ISEE di Euro __________________, (DSU 2020) – DPCM n. 159/2013.
     Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109 e successive modificazioni in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 in caso di dichiarazioni false, parziali o non rispondenti al vero rese in sede di autocertificazione. 
     Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 e ss.mm.ii. e del Regolamento (UE) 2016/679 relativi alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati. 
La informiamo che i Suoi dati saranno trattati nell’osservanza delle medesime norme in maniera informatizzata e/o manuale per procedere ai necessari adempimenti e verifiche relativi al procedimento di erogazione borse di studio MIUR – Anno Scolastico 2018/2019.

                   Data                                                                                Firma del richiedente (**)

___________________________                                                       ___________________________________
(**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.