Autodichiarazione per la richiesta di generi alimentari e prodotti di prima necessità
ai sensi dell’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

___l___ sottoscritt ___ _________________ nat ___ a _______________________________ provincia di _______________ il _______________________ c.f.: ________________________________________ residente nel Comune di _________________________________ Via ______________________n. ___

Telefono mobile: ______________________

Email: _____________________________________________

Facente parte del seguente nucleo familiare, così come registrato all’anagrafe comunale, composto da:

COGNOME E NOME	Data di nascita

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità

CHIEDE

- di partecipare alla assegnazione dei contributi previsti per l’assistenza alimentare, ai sensi dell’ordinanza della protezione civile n. 658/2020 per se stesso e per il proprio nucleo familiare.

DICHIARA ED AUTOCERTIFICA PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE DI CUI SOPRA

che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza di accesso alle risorse di cui all’Ordinanza n. 658 del 29.03.2020, e che la propria situazione di disagio conseguente alla attuale emergenza si trova in una delle seguenti condizioni (barrare l’opzione corrispondente alle condizioni economiche svantaggiate che saranno valutate ai fini della definizione della partecipazione e dell’entità del contributo):

persona/nucleo che, in conseguenza dei provvedimenti di limitazione e chiusura di attività produttive e commerciali, ha dovuto interrompere il lavoro di ……………………………………………. presso l’azienda/esercizio commerciale denominato ………………………………………………………………………………………….. senza essere assegnatario di altro sostegno pubblico (RdC, Rei, Naspi, Indennità di mobilità, CIG);

nuclei familiari, di cui facciano parte minori, che si trovano in situazioni economiche tali da non poter

soddisfare i bisogni primari dei minori;

nuclei monogenitoriali privi di reddito o in situazioni economiche tali da non poter soddisfare i bisogni primari dei minori;

nuclei familiari con presenza di soggetti con disabilità permanente o situazioni di patologie e/o multiproblematicità che determinano una situazione di disagio economico;

nuclei familiari/persone prive di reddito - anche temporaneamente - a causa degli effetti dell’emergenza sanitaria, con sussidio di provenienza statale, regionale o comunale pari a € …………….. mensili;

nuclei familiari monoreddito il cui titolare ha richiesto trattamento di sostegno al reddito o il cui datore di lavoro ha richiesto ammissione al trattamento di sostegno del reddito, ai sensi del D.L. 18/2020, o il datore di lavoro abbia sospeso e/o ridotto l’orario di lavoro per cause non riconducibili a responsabilità del lavoratore;

altra tipologia di bisogno (da specificare) ______________________________________________________________________________________

di non percepire (inclusi i componenti del proprio nucleo familiare) alcun altro sussidio di provenienza statale, regionale e/o comunale

o, in alternativa,

che i componenti del nucleo sotto indicati beneficiano dei seguenti sussidi: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

che il nucleo familiare vive in un’abitazione di (barrare l’opzione):

( proprietà	( con mutuo-rata mensile di € …………………….;

( locazione alloggio pubblico, canone mensile €…………………….;

( locazione alloggio privato, canone mensile € …………………….;

( comodato d’uso gratuito

( altro _______________________________

che il nucleo familiare, esclusi i minori, dispone alla data del 29.03.2020 di depositi bancari/postali pari ad € …………………………………………………

Si autorizza il trattamento dei dati personali presenti nella autocertificazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del Regolamento EU n. 2016/679.

Monte Vidon Corrado, ______________

Firma del dichiarante ________________________________

Allega copia di un valido documento di riconoscimento.

Gianluca

2020-04-02

PEPPE