Autodichiarazione per la richiesta di BUONI SPESA per l’acquisto di generi alimentari e prodotti di prima necessità ai sensi dell’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

Il sottoscritto ________ _______________________________________________________________

nat ___ a _______________________________ il _______________________ residente nel Comune di ______________________________________ Via _____________________________________n. ___

Telefono mobile: ____________________________________

Email: _________________________________________________________

Facente parte del seguente nucleo familiare, così come registrato all’anagrafe comunale, composto da:

(oppure: in qualità di tutore/amministratore di sostegno di)

COGNOME E NOME	Data di nascita

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità

CHIEDE

- di partecipare alla assegnazione dei contributi previsti per l’assistenza alimentare, ai sensi dell’ordinanza della protezione civile n. 658/2020 per se stesso e per il proprio nucleo familiare.

DICHIARA ED AUTOCERTIFICA PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE DI CUI SOPRA

che nessun altro componente del nucleo familiare ha presentato istanza di accesso alle risorse di cui all’Ordinanza n. 658 del 29.03.2020;

che la propria situazione di disagio conseguente alla attuale emergenza si trova in una delle seguenti condizioni (barrare una o più condizioni che vi riguardano)

Lavoratore dipendente la cui attività è stata sospesa dall’emergenza Covid-19;

(indicare i lavoratori dipendenti che fanno parte del nucleo familiare)

Cognome e nome: ……………………………………………………………………………………………………………

Azienda/esercizio commerciale: …………………………………………………..…………………………………………

Assegnatario di sostegno pubblico (Naspi, Indennità di mobilità, CIG): SI NO

Cognome e nome: …………………………………………………………………………………………………………………

Azienda/esercizio commerciale: ……………………………………………………………………………………………

Assegnatario di sostegno pubblico (Naspi, Indennità di mobilità, CIG): SI NO

3)	Cognome e nome: …………………………………………………………………………………………………………………

Azienda/esercizio commerciale: ……………………………………………………………………………………………

Assegnatario di sostegno pubblico (Naspi, Indennità di mobilità, CIG): SI NO

Titolare di partita IVA la cui attività è stata sospesa dall’emergenza Covid-19;

Attività: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Altri componenti del nucleo familiare coinvolti nell’attività:

…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

Assegnatario di sostegno pubblico (Decreto Ristori): SI NO

Lavoratore con reddito di natura occasionale la cui attività è impedita dall’emergenza Covid-19;

Attività: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Soci lavoratori di attività sospese dall’emergenza Covid-19;

Cooperativa/Società: ……………………………………………………………………………………………………………….

Assegnatario di sostegno pubblico (Decreto Ristori): SI NO

Nucleo familiare in stato di bisogno economico per mancanza di risorse adeguate;

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(A:nuclei monogenitoriali privi di reddito o in situazioni economiche tali da non poter soddisfare i bisogni primari dei minori;

B: nuclei familiari con presenza di soggetti con disabilità permanente o situazioni di patologie e/o multiproblematicità che determinano una situazione di disagio economico; C: persone prive di reddito - anche temporaneamente - a causa degli effetti dell’emergenza sanitaria; D: altra tipologia di bisogno da specificare)

che i componenti del nucleo sotto indicati beneficiano del reddito di cittadinanza: ___________________________________________ importo mensile € _______________

___________________________________________ importo mensile € _______________

che il nucleo familiare vive in un’abitazione di (barrare l’opzione):

( proprietà	( con mutuo-rata mensile di € …………………….;

( locazione alloggio pubblico, canone mensile €…………………….;

( locazione alloggio privato, canone mensile € …………………….;

( comodato d’uso gratuito

( altro __________________________________________________________

che le persone maggiorenni del nucleo dispongono di depositi bancari o postali per complessivi

€ …………………………….

Si autorizza il trattamento dei dati personali presenti nella autocertificazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del Regolamento n. 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio (Regolamento GDPR).

Monte Vidon Corrado, _________________

Firma leggibile del dichiarante _____________________________________

Allega copia di un valido documento di riconoscimento.

Gianluca

2020-12-03

PEPPE