Al Sig. Sindaco del Comune di

SANT’ANATOLIA DI NARCO - PG

OGGETTO:	ELEZIONI COMUNALI E CIRCOSCRIZIONALI. RICHIESTA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI AGGIUNTE DEI CITTADINI DI ALTRI PAESI DELLA UNIONE EUROPEA.

Il/La sottoscritto/a .........................................................................................................................................., nato/a a ..............................................................................................................................., il ....../....../............, in relazione alle norme di cui al D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197, recante:

“Attuazione della direttiva 94/80/CE concernente le modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali per i cittadini dell’Unione europea che risiedono in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza.”;

C H IEDE

1 di essere iscritto/a nella “lista elettorale aggiunta dei cittadini di altri paesi della Unione europea”;

2	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto Comune, con provenienza da: .................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................;

DICHIARA

3	di essere cittadino/a ..................................................................................................................................;

4	di essere residente nel Comune di ..........................................................................................................., Via ................................................................................................., n. ................ Tel. ..............................;

5	di abitare nel paese di origine al seguente indirizzo: ................................................................................. ...................................................................................................................................................................;

6	di essere già iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto comune con abitazione all’indirizzo dichiarato al precedente punto 4;

7	di fare parte del personale: diplomatico o consolare dipendente dalla rappresentanza diplomatica di ...............................................................................................................................................................;

con sede in codesto Comune, e di non essere iscritto in nessuna lista aggiunta di altro Comune.

Dichiara altresì, di essere a perfetta conoscenza del disposto dell’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:

«Art. 76 – Norme penali

1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.»;

Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

............................., lì ....../....../............	Il/la Richiedente

...................................................................

Ai sensi dell’art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, l’istanza è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

FIRMATA DAL DICHIARANTE

IN MIA PRESENZA

lì, ....../....../............

L’ADDETTO

...................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA

CARTA D’IDENTITÀ

PASSAPORTO

PATENTE

..............................................
Copia della presente viene restituita al/alla richiedente in segno di ricevuta.

......................................., lì ....../....../............	IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

506532
Grafiche E. Gaspari

Timbro

Al Sig

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2017-04-06

Utente

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