AL SINDACO
COMUNE DI SAN GINESIO (MC)
info@comune.sanginesio.mc.it 
pec: comune.sanginesio.mc@legalmail.it

OGGETTO: 	DOMANDA di PATROCINIO – VANTAGGIO ECONOMICO – CONTRIBUTO ECONOMICO da parte di ASSOCIAZIONI e/o SOGGETTI BENEFICIARI art.4 regolamento comunale

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….
nato a ……………….……………………………… il …………………, c.f. …………………………………………., 
residente a …………………………………. in via …………………………………………………….. n……………,
telefono ………………………………………….., e-mail ……………………………………………………………..., in qualità di (presidente, rappresentante legale) ……………………………………………………………… di

………………………………….…………………………………………………………………………………………
                                 (denominazione o ragione sociale della forma associativa)
tel…………….………… e-mail ………………………………………….. pec ………………………………………..
con sede in …………………………………………. Via ………………………………………..…………….. n……
Codice Fiscale……………………………………………….. Partita Iva ………………………………………………	

C H I E D E

 il patrocinio ai sensi art.17 Regolamento comunale
 il vantaggio economico ai sensi art.18 Regolamento comunale
 il contributo economico ai sensi art.19 Regolamento comunale di €. ………………………………………….
 altro (specificare) …………………………………………………………………………………………………….

quale concorso che il richiedente sosterrà per lo svolgimento della seguente attività, non compresa in altra attività complessiva per cui si sono richiesti contributi:

•	Settore attività ai sensi artt.5-13 Regolamento comunale (socio – assistenziale, cultura - beni artistici e storici, istruzione, sport e attività ricreative, turismo, ambiente, settore lavoro e sviluppo economico): …………………………………………………………………………………………………….. 
•	Iniziativa denominata ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………

Obiettivi da raggiungere ……………………………………………………………………………………………….
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SVOLGIMENTO	 Località ………………………………………………………………………………..
 Sede ……………………………………………………………………………………
 Data ……………………………………………………………………………………
 Periodo ……………………………………………………………………………….. 	

PARTECIPANTI	
 numero chiuso - posti disponibili n° ………………………………………………
 aperto a tutti …………………………………………………………………………	

Descrizione attività (facoltà di fornire allegato più dettagliato) …………………………………………………….
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Le previsioni economiche sono le seguenti:

SPESE:
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
…………………………………………………………………………..	€……………………………………...
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
…………………………………………………………………………..	€………………………………………
							TOTALE	€………………………………………

ENTRATE:
Quote d’iscrizione 	n………..	€………………………….....
Biglietti d’ingresso	n………..	€………………………….....
Biglietti consumo pasti	n………..	€………………………….....
Contributi e Sponsor	n………..	€………………………….....
Contributi altri Enti	n………..	€………………………….....
……………………….	n………..	€………………………….....
							TOTALE	€……………………………………

					DISAVANZO PRESUNTO	€……………………………………

Dichiara: 
 di essere a conoscenza e di accettare in ogni sua condizione il Regolamento Comunale vigente in materia di richieste di patrocinio, di vantaggio economico e di contributo economico
 di aver depositato il modello di iscrizione all’Albo Comunale delle Libere Forme Associative
 di aver depositato lo statuto e/o atto costitutivo “definitivo” 
 di aver allegato alla richiesta il bilancio consuntivo dell’anno precedente.

Si impegna, ad avvenuta concessione, ad apporre sul materiale di promozione dell’iniziativa e attraverso idonee forme di pubblicità, i loghi e le diciture previste dal Regolamento comunale agli artt.17-18-19 rispettivamente per le richieste di patrocinio, vantaggio economico e contributo economico. 

Si impegna a presentare, al termine dell’attività e ai fini dell’erogazione del contributo economico: 
a)	una relazione esplicativa sullo svolgimento dell’iniziativa per cui è stata richiesta la concessione del contributo, con la specificazione del grado di raggiungimento degli obiettivi del progetto;
b)	la rendicontazione completa delle entrate e delle spese dell’iniziativa, distinte per singole voci in conformità al preventivo e ad esso sostanzialmente corrispondenti ai sensi art. 47 D.P.R.445/2000.
c)	la specificazione del trattamento fiscale ai fini delle eventuali ritenute di legge.

Prende atto dei requisiti e modalità di concessione e rendicontazione di cui all’art.21 del Regolamento comunale vigente in materia.

Dichiara altresì: 
•	che tutti gli oneri, i rischi di gestione e le responsabilità inerenti all’attività per la quale viene richiesto il contributo restano a carico della scrivente organizzazione, intendendosi l’Amministrazione Comunale esonerata da qualsiasi genere di responsabilità;
•	di essere a conoscenza che i propri dati personali saranno trattati nel rispetto del Regolamento UE 679/2016 e delle norme e regolamenti previsti per lo svolgimento del procedimento amministrativo di cui al presente atto.

Chiede l’esonero dalla ritenuta fiscale prevista dall’art.28 del DPR 600/73 in quanto:
  O.N.L.U.S.
  Associazione di volontariato iscritta al registro Regionale al n…………………
  l’iniziativa non ha sebbene occasionale nessun carattere commerciale.
  Altro (specificare)...........................................................................................................................................

Chiede, in caso di erogazione del contributo, di provvedere al pagamento tramite: 
•	versamento presso l’Istituto Bancario/Postale: …………...………………………………..…………………, conto corrente dedicato codice iban: ……….…………………………………………………………………….
conto intestato a: ……………………………………………………………………………………………………
Allega: ……………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………., ……….
                      (luogo e data)				
								……………………………………………..
  (timbro ragione sociale e firma)