(All. A)

Al Comune di Montedinove
							Settore Servizi Sociali
                Via Roma n. 2
		63069 MONTEDINOVE

OGGETTO: Domanda di accesso ai benefici economici a sostegno della famiglia (L.R. n. 30/98) - Anno 2016.

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________                    

CHIEDE

Di accedere ai benefici economici a sostegno della famiglia di cui alla L.R. n. 30/98 secondo i criteri e le modalità stabiliti con Delibera Regionale n. 1579 del 19/12/2016 e con pubblico avviso approvato con Determinazione del Responsabile del Servizio n….. del………………….

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

di essere nato/a il ................................. a………...................................... …………………Prov. ………
di essere residente a……...................................................Prov……. Via………………....................n….
Codice Fiscale ……………………………………………...............……………………………………..
di essere cittadino/a.....................................................................................................................................
Recapito telefonico: …...............................................................................................................................
      DICHIARA

 che l’importo dell’ I.S.E.E. del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, in corso di validità, rilasciato ai sensi del DPCM n.159 del 05.12.2013, è pari a €………………………………….; 
oppure, nel caso in cui l’attestazione I.S.E.E. non sia stata ancora rilasciata entro la scadenza del bando,
di aver presentato la Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.) finalizzata al rilascio dell’attestazione I.S.E.E;
DICHIARA

di aver diritto alla precedenza per la richiesta di contributo in quanto  (barrare la casella che interessa):

⁯	 donna sola, in stato di gravidanza, in situazione di disagio economico e sociale (allega certificato medico);
		
		donna sola, con numero …… figli, in situazione di disagio economico e sociale (elencare i componenti del proprio nucleo familiare (soli figli) sotto forma di autocertificazione dello stato di famiglia): 

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⁯	 Il proprio nucleo familiare è composto da numero …….. figli (pari o superiore a tre), in situazione di disagio economico e sociale (elencare i componenti del proprio nucleo familiare sotto forma di autocertificazione dello stato di famiglia):

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⁯	
⁯	 Componente di famiglia in situazione di disagio economico e sociale (elencare i componenti del proprio nucleo familiare sotto forma di autocertificazione dello stato di famiglia):

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DICHIARA

 Di non essere assegnatario nell’anno 2016, né un altro componente del proprio nucleo familiare è assegnatario, di altre provvidenze analoghe quali:
-	gli interventi di cui all’art. 65 della L. 448/98 (assegno al nucleo).
-	gli interventi di cui all’art. 66 della L. 448/98 (assegno di maternità).
-	il contributo relativo agli “Assegni di cura” per anziani non autosufficienti;
-   i benefici del progetto Inps “Home Care Premium”;
-   i benefici dell’Assistenza Domiciliare Indiretta rivolta a soggetti in situazione di particolare gravità;

 che uno o più minori del proprio nucleo familiare non risultano collocati in una struttura residenziale a tempo pieno con retta a carico dell’Ente Locale, oppure non risultano collocati in una famiglia affidataria a tempo pieno con contributo a carico dell’Ente Locale;

 che uno o più soggetti, appartenenti al proprio nucleo familiare, non risultano collocati presso una struttura residenziale a tempo pieno con retta a carico dell’Ente Locale.

DICHIARA INFINE

-Di aver preso visione dell’Avviso Pubblico riguardante gli interventi a favore della famiglia, di cui alla L.R. n. 30/98, per l’anno 2016 e di conoscere tutte le prescrizioni in esso contenute;
-Di essere consapevole che gli interventi di cui alla L.R. n. 30/98 sono realizzati solo entro i limiti delle risorse trasferite dalla Regione e delle risorse del bilancio comunale espressamente dedicate;
-Di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’Ente eventuali variazioni rispetto alle condizioni dichiarate per l’erogazione del contributo;
-Di essere a conoscenza che il Comune verificherà la veridicità delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e delle certificazioni contenute nella domanda di contributo. Qualora dai controlli emergano abusi o false dichiarazioni, fatta salva l’attivazione delle necessarie procedure di legge, il Comune adotterà  ogni misura utile a sospendere e/o revocare i benefici concessi;
-Di impegnarsi a fornire ogni ulteriore documentazione ritenuta utile dal Comune per l’istruttoria della domanda, ed autorizza, ai sensi del Decreto Lgs. n. 196/2003, l’acquisizione e il trattamento dei dati personali ai soli fini della concessione del contributo richiesto con la presente istanza.

Data  …………………
          Firma

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DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:
1.	La documentazione, redatta nei termini di legge, attestante la precedenza nella graduatoria, nelle modalità sopra indicate.
2.	Attestazione ISEE Ordinario in corso di validità, rilasciato ai sensi del DPCM n.159 del 05.12.2013, relativa al nucleo familiare dell’istante, completa di Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.) o soltanto Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.), nel caso in cui l’attestazione I.S.E.E. non sia stata ancora rilasciata.
3.	Copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.