Allegato 5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Resa dal genitore o dal tutore 
Il/La sottoscritta/o

Nome e cognome
		
Codice fiscale		

Nato/a a
	(indicare il comune di nascita e provincia)

	(se nato all’estero indicare lo Stato)	
Nato il 		

Residente in
	(via, numero civico e cap)	(indicare il comune di residenza e provincia) 	
Telefono
	(fisso)
	(mobile)	

Posta elettronica
		
in qualità di genitore o tutore di

Nome e cognome
		
Codice fiscale		

Nato/a a	(indicare il comune di nascita e provincia)

	(se nato all’estero indicare lo Stato)	
Nato il 		

Residente in
	(via, numero civico e cap)	(indicare il comune di residenza e provincia) 	
in virtù del provvedimento di nomina alla tutela
	(indicare gli estremi)	

In quanto minore ferito nel disastro di Rigopiano del 18 gennaio 2017, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’articolo 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,

DICHIARA
•	che alla data del 18 gennaio 2017 il minore era figlio a carico della vittima e che aveva _______anni; 
•	che alla data del 18 gennaio 2017 il minore NON era figlio a carico della vittima;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 il minore aveva la sua abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima e che l’importo residuo da pagare del mutuo era pari ad euro………………………………..;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 il minore NON aveva la sua abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima;
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2017 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, non E’ superiore ad euro 7.500,00;
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2017 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, è superiore ad euro 7.500,00;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 nel nucleo familiare della vittima vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 del nucleo familiare della vittima non vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18.

Allego………………………………………………………………………………………………….

Io sottoscritto/a al fine di consentire alla Presidenza del Consiglio dei ministri l’accreditamento della elargizione richiedo che la stessa venga accreditata sul seguente conto corrente bancario o postale intestato a:
____________________________________________, IBAN_____________________________
________________________________________________________,Banca/posta______________________________________________________________________________________________

Io sottoscritto dichiaro di accettare integralmente le disposizioni contenute nel decreto del Segretario generale del 1 giugno 2021 e autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 2003. 
Luogo e data								Il/La Dichiarante
………………………………………..				………………………………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi del Decreto legislativo n.101/18 articoli 2-ter, 2 decies, 2-ter decies: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.