Allegato 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritta/o

Nome e cognome
		
Codice fiscale		

Nato/a a
	(indicare il comune di nascita e provincia)

	(se nato all’estero indicare lo Stato)	
Nato il 		

Residente in
	(via, numero civico e cap)	(indicare il comune di residenza e provincia) 	
Telefono
	(fisso)
	(mobile)	

Posta elettronica

in quanto familiare di_____________________________________________(nome e cognome), vittima del disastro di Rigopiano del 18 gennaio 2017, e beneficiario delle elargizioni di cui ai decreti del Presidente del Consiglio dei ministri 3 luglio 2020 e 7 dicembre 2020, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’articolo 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
•	che alla data del 18 gennaio 2017 ero figlio a carico della vittima e che avevo _______anni; 
•	che alla data del 18 gennaio 2017 NON ero figlio a carico della vittima;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 avevo la mia abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima e che l’importo residuo da pagare del mutuo era pari ad euro………………………………..;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 NON avevo la mia abitazione principale e la residenza presso un immobile gravato da mutuo prima casa a carico in tutto o in parte della vittima;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 mi trovavo in stato di non occupazione da almeno sei mesi;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 NON mi trovavo in stato di non occupazione da almeno sei mesi;
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2017 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, non E’superiore ad euro 7.500,00;
•	che l’ISEE relativo ai redditi dell’anno 2017 del nucleo familiare cui apparteneva la vittima, rilasciato da CAF abilitato, è superiore ad euro 7.500,00;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 nel nucleo familiare della vittima vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18;
•	che alla data del 18 gennaio 2017 del nucleo familiare della vittima non vi era un portatore di grave handicap accertato ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 oppure un soggetto titolare dell’indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18.

Allego………………………………………………………………………………………………….

Io sottoscritto/a al fine di consentire alla Presidenza del Consiglio dei ministri l’accreditamento della integrazione della elargizione disposta con decreti del Presidente del Consiglio dei ministri 3 luglio 2020 e 7 dicembre 2020, richiedo che la stessa venga accreditata sul seguente conto corrente bancario o postale intestato a:
____________________________________________, IBAN_____________________________
________________________________________________________,Banca/posta______________________________________________________________________________________________

Io sottoscritto dichiaro di accettare integralmente le disposizioni contenute nel decreto del Segretario generale del 1 Giugno 2021 e autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 2003. 
Luogo e data								Il/La Dichiarante
………………………………………..				………………………………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi del Decreto legislativo n.101/18 articoli 2-ter, 2 decies, 2-ter decies: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.