domanda di richiesta di contributo

per le spese di trasloco e deposito temporaneo

(Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

ALL’UFFICIO SPECIALE PER LA RICOSTRUZIONE DI

________________________________________________

per il tramite del Comune di

________________________________________________

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, comune ed indirizzo di residenza)

C H I E D E LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO DI ______________________ €

A TAL FINE, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000, IL SOTTOSCRITTO, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE PENALI PREVISTE AGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R 445/2000, PER CHI ATTESTA IL FALSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

DICHIARA QUANTO SEGUE

LE SPESE COMPLESSIVE SOSTENUTE PER TRASLOCHI E DEPOSITO TEMPORANEO AMMONTANO A:

€ __________________________ PER TRASLOCO

€ __________________________ PER DEPOSITO TEMPORANEO DEI MOBILI

È presente una polizza assicurativa a copertura di questa tipologia di spesa:

SI	󠆪	Quantificazione: € _____________________

NO	󠆪

DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE

(dati riferiti alla data del sisma)
nato a	____________________________________	il

-------------/-------------/---------------

nazionalità

__________________________________________________________________

codice fiscale

tel	_________________

via/piazza

n.	------------

comune

___________________________________________________	provincia

󠆪	ACCETTA CHE L’UFFICIO SPECIALE PER LA RICOSTRUZIONE EFFETTUI LE VERIFICHE DEL CASO

DATA ED ESTREMI IDENTIFICATIVI DELL’ORDINANZA DI SGOMBERO PER INAGIBILITÀ TOTALE (LIVELLO DI DANNO E):

_________/_________/___________, _________________________________________________

DESCRIZIONE DEL NUMERO E DELLA TIPOLOGIA DEI MOBILI E/O DEI SUPPELLETTILI UBICATI, ALLA DATA DEGLI EVENTI SISMICI, NELL’ABITAZIONE DICHIARATA INAGIBILE E SGOMBERATA

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DATA TRASLOCO ED EVENTUALE DEPOSITO TEMPORANEO DEI MOBILI:

_________/_________/___________

TITOLO IN BASE AL QUALE SI OCCUPAVA L’IMMOBILE SGOMBERATO:

PROPRIETÀ ........................	󠆪

AFFITTO	󠆪

ALTRO TITOLO	󠆪

(usufrutto, uso abitazione, comodato, altro)

È STATA PRESENTATA DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA RICOSTRUZIONE:

SI 󠆪 󠆪	󠆪	NO	󠆪

I LAVORI DI RIPRISTINO dell’abitazione sgomberata:

SONO STATI AVVIATI	SI	󠆪 (in data _______/______/________)	NO 󠆪󠆪

SARANNO AVVIATI	SI󠆪 󠆪	󠆪 (entro la data _____/_____/_______)	NO 󠆪󠆪

SONO STATI CONCLUSI	SI	󠆪 (in data _______/______/________)	NO 󠆪󠆪

È STATA COMUNICATA DAL TECNICO INCARICATO LA FINE LAVORI:

SI	󠆪 (in data _______/______/________)	NO 󠆪󠆪

L’INDIRIZZO DEL RICHIEDENTE A CUI INVIARE COMUNICAZIONI È IL SEGUENTE:

via/piazza

___________________________________________________

n.	________

comune

___________________________________________________	provincia
telefono

___________________________

cellulare

________________________________

indirizzo pec

_______________________________________________________________

BANCA E FILIALE DI RIFERIMENTO

CODICE IBAN PER L’ACCREDITO DEL CONTRIBUTO

Allegati

󠆪	copia del provvedimento di sgombero totale dell’abitazione

󠆪	copia delle fatture e/o delle ricevute attestanti le spese sostenute per il trasloco e/o per l’eventuale deposito temporaneo

󠆪	copia della documentazione attestante il pagamento delle spese per il trasloco e/o per l’eventuale deposito temporaneo

󠆪	copia dell’eventuale documento di trasporto

󠆪	copia dell’eventuale contratto di locazione, di usufrutto, di uso, di abitazione, di comodato ovvero di altro titolo legittimante l’utilizzazione dell’unità immobiliare come abitazione principale

󠆪	copia dell’eventuale polizza assicurativa

󠆪	fotocopia di un documento d’identità in corso di validità

Informativa ai sensi del D. Lgs. n.196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Per il trattamento dei dati personali si intende la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, l’elaborazione, la modificazione, l’utilizzo, la comunicazione, la diffusione e la cancellazione delle informazioni finalizzate allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo e alle attività ad esso correlate.

In ottemperanza a quanto disposto dall’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, si informa che i dati forniti sono necessari nell’ambito del sopra indicato procedimento di cui al presente modello e sono trattati su supporto cartaceo e informatico dall’Ufficio speciale per la ricostruzione cui la domanda è stata presentata. Titolare del relativo trattamento è l’Ufficio speciale per la ricostruzione cui la domanda è stata presentata.

L’interessato/a ha diritto all’aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al loro trattamento, oltre agli altri diritti indicati dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. L’Ufficio speciale per la ricostruzione può utilizzare i dati contenuti nella presente scheda esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione e del presente procedimento amministrativo.

Data	Firma _________________________________

Barrare le caselle relative ai documenti effettivamente allegati alla domanda al momento della sua presentazione presso il Comune territorialmente competente.

Adempimento a carico del Comune di presentazione della domanda di contributo

Ordinanza n. 21 del 28 aprile 2017 - Allegato n. 1

Daniela Mecozzi

2017-05-17

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