All’Unione Montana Marca di Camerino

Ufficio ATS 18

Via V. Varano n. 2

62032 Camerino

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato a __________________ il ___________

e residente a ____________________ in via _______________________ in qualità di legale rappresentante di:

 Associazione _______________________________________________________________

 Soggetto del privato sociale______________________________________________________

Che opera con e per le famiglie

con sede in ____________________ alla via __________________________________________

C.F. / P.IVA ____________________________________________________________________

Telefono_____________________________Posta elettronica______________________________

CHIEDE

l’ammissione a finanziamento ai sensi della DGR n 586/2019, per il progetto di formazione “Scuola per genitori”

D I C H I A R A

di non aver presentato richiesta di finanziamento nell’ambito dei centri per le famiglie (DGR n. 114/2019) contributo per altri progetti in forma singola e di non aver aderito ad altri progetti in forma associata o di qualsiasi altro finanziamento avente le stesse finalità.

ALLEGA alla domanda:

copia documento di identità del legale rappresentante.;

Formulario progetto di Formazione “Scuola per Genitori”

Data …………………………….

FIRMA

……………………………………….

1. Titolo del progetto

2. Associazione o soggetto del privato sociale che opera con e per le famiglie

Denominazione
Città
Prov.
Referente
Tel
E-mail
Fax

3. Reti di collegamento

Indicare il nome e la sede di eventuali altre organizzazioni partner

1) Organizzazioni del terzo settore (Associazioni di Volontariato, Cooperative sociali, Associazioni di promozione sociale, Fondazioni non bancarie, altre associazioni)

2) Amministrazioni pubbliche locali (Regione, Provincia, Comune, Zone sanitarie e sue articolazioni, Comunità Montane, Ambito territoriale sociale)

3) Altro (tutti gli altri enti ed organizzazioni non comprese nelle tipologie sopra individuate)

4. Breve sintesi del progetto

Riepilogare sinteticamente l’intervento progettuale, in particolare obiettivi ed azioni. Massimo 20 righe

5. Obiettivi (Massimo 20 righe)

6. Destinatari finali dell’intervento

N	Tipologia di destinatari previsti	Stima quantitativa destinatari
1
2

7. Attività

Periodo di svolgimento del corso

Data Inizio	Data Fine
Durata del corso

Ore mensili	Ore totali
Sede di svolgimento

del corso

Indirizzo

Città

8. Piano dei costi

Specificare:

Costi personale:…………………………..

Attrezzature e beni strumentali

Altri costi (promozione delle attivita, materiali di consumo…..)

9. Responsabile del progetto

.

Cognome e nome
Attività ed incarico nell'associazione
Telefoni
E-mail

………………., li …………..

Firma e Timbro

………….………………………

utente

2019-12-20

sociali1