Al Comune di	VISSO (MC)			
		Protocollo 	________________________	
Sportello Unico Edilizia	del	________________________	
		
Indirizzo: Largo G.B. G. Antinori n.1  

PEC comune.visso.mc@legalmail.it

Richiesta di AUTORIZZAZIONE COMUNALE
(art. 4-quater, D.L. n.189/2016 e s.m.i., introdotto dal D.L.18 aprile 2019, n. 32 convertito in legge, con modificazioni, nella Legge 14 giugno 2019, n. 55.)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento (*)

Il rilascio dell’autorizzazione comunale per la seguente tipologia di intervento:

  	Installazione strutture abitative temporanee ed amovibili – art. 4-quater, D.L. n.189/2016 e s.m.i., introdotto dal D.L.18 aprile 2019, n. 32 convertito in legge, con modificazioni, nella Legge 14 giugno 2019, n. 55.

DICHIARAZIONI		 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

b.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile (area in cui si installa la struttura)	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
									
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

d)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di autorizzazione comunale in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

e)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

f)	Impresa esecutrice dei lavori 

i.1		che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

i.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1		ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

l.2		non ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che l’autorizzazione comunale non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

DICHIARA INOLTRE

•	di essere proprietario di abitazione distrutta o dichiarata inagibile con esito “E” o “F di difficile risoluzione”
Foglio …… particella n……… sub …… Ordinanza inagibilità n…… del ……………………

•	di non essere/non essere assegnatario di S.A.E. (soluzione abitativa emergenza);

•	di non usufruire/non usufruire del C.A.S. (contributo autonoma sistemazione);

•	che le strutture che si installano sono ad uso abitativo, temporanee ed amovibili;

•	di impegnarsi, entro novanta giorni dall’emanazione dell’ordinanza di agibilità dell’immobile distrutto o danneggiato, a provvedere, con oneri a proprio carico, alla demolizione o rimozione delle strutture temporanee e amovibili di cui al presente articolo e al ripristino dello stato dei luoghi e all’uopo allega idonea garanzia.

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE (tutta da presentare)                                                                  	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

•	Ricevuta del versamento di € 51,65 per diritti di segreteria, da effettuarsi sul c/c postale n.14511620 intestato al Comune di Visso – Servizio di Tesoreria;
•	Dichiarazione sostitutiva in atto notorio (D.P.R. 445/2000) dell’avente titolo sulla disponibilità dell’area;
•	Dichiarazione sostitutiva in atto notorio (D.P.R. 445/2000) del progettista abilitato che assevera la conformità dell’intervento alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie e di tutela dal rischio idrogeologico;
•	Estratto di mappa catastale aggiornato tale da individuare il lotto interessato (scala 1:1000 o 1:2000);
•	Planimetria in scala 1:200 con indicazione del lotto, delle costruzioni esistenti nella stessa proprietà e nelle proprietà confinanti;
•	Rilievo fotografico con allegata planimetria, in cui siano evidenziati i punti di vista fotografici;
•	Relazione tecnica illustrativa dell’intervento;
•	Piante, prospetti e sezioni delle strutture abitative temporanee ed amovibili in scala non inferiore a 1:100, debitamente quotate;
•	Schema di fognatura (scala 1:200) e punti di recapito, dell’approvigionamento idrico, elettrico e gas;
•	Valutazione d’incidenza – art. 5 D.P.R. 08/09/1997 n.357 (se ricade in Rete Natura 2000);
•	Domanda di autorizzazione paesaggistica art.146 D.Lgs. n.42/04 (se ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico);
•	Relazione paesaggistica – D.P.C.M. 12 dicembre 2005 (se ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico);
•	Perizia asseverata del professionista incaricato attestante il costo della demolizione dei lavori e opere e del ripristino dei luoghi;
•	Garanzia sotto forma di cauzione in titoli di Stato o garantiti dallo Stato, al valore di borsa, ovvero di fideiussione rilasciata da imprese bancarie o assicurative che rispondano ai requisiti di solvibilità previsti dalle leggi che ne disciplinano le rispettive attività o rilasciata dagli intermediari finanziari iscritti all'albo di cui all'articolo 106 del testo unico di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, che svolgono in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie e che sono sottoposti a revisione contabile da parte di una società di revisione iscritta all'albo previsto dall'articolo 161 del testo unico di cui al decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58, e che abbiano i requisiti minimi di solvibilità richiesti dalla vigente normativa bancaria e assicurativa. L’importo della garanzia è dell’importo corrispondente al costo della demolizione dei lavori e opere e del ripristino dei luoghi, rilasciata in favore del comune di Visso e deve prevedere espressamente la rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore principale, la rinuncia all'eccezione di cui all'articolo 1957, secondo comma, del codice civile, nonché l'operatività della garanzia medesima entro quindici giorni, a semplice richiesta scritta del comune. 

Data e luogo								il/i dichiaranti

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE del Comune di Visso 

Protocollo 	________________________	
del	________________________	

Soggetti coinvolti 

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Protocollo 	________________________	
del	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI	E ASSEVERAZIONE	 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA E ASSEVERA

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di autorizzazione comunale di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio dell’autorizzazione comunale in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1	Installazione strutture abitative temporanee ed amovibili – art. 4-quater, D.L. n.189/2016 e s.m.i., introdotto dal D.L.18 aprile 2019, n. 32 convertito in legge, con modificazioni, nella Legge 14 giugno 2019, n. 55.)	  

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	

DICHIARA E ASSEVERA INOLTRE

□	il rispetto delle norme in materia di sicurezza in relazione alla presenza dell’abitazione dichiarata inagibile;

□	il rispetto delle norme in materia antisismica;

□	il rispetto delle norme in materia igienico sanitaria nell’ambito delle strutture abitative temporanee ed amovibili;

□	il rispetto delle norme in materia di tutela dal rischio idrogeologico (PRG Compatibilità idraulica – PAI rischio idraulico e dissesti – R.D. 523/1904);

□	che l’intervento ricade/non ricade in Rete natura 2000 – D.P.R. 08/09/1997 n.357;

□	che l’intervento area ricade / non ricade in zona con vincolo ambientale paesaggistico D. L.vo n. 42 del 22/1/2004;

□	che l’intervento è esente dalle N.T.A. del P.P.A.R. ai sensi dell’art.60 punto 2);

□	che l’intervento è esente dalle N.T.A. del P.T.C. della Provincia di Macerata ai sensi dell’art.8.2.3;

□	che l’intervento ricade / non ricade nel Parco Nazionale dei Monti Sibillini – D.P.R. 6/8/1993 – L. 394/94.

Data e luogo								il progettista

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di Visso