Area Gestione del Territorio – SUAP

Allegato “B”

Domanda di iscrizione

(soggetti di cui all’articolo 46, comma 1 del Decreto Legislativo 18 aprile 2016, n.50 e s.m.i.)

Spett.le Comune di Visso (MC)

Loc. Palombare – 62039

PEC: comune.visso.mc@legalmail.it

OGGETTO: Avviso pubblico per l’istituzione dell’elenco di operatori economici per l'affidamento dei servizi tecnici di architettura e ingegneria, ai sensi dell’articolo 157 e dell’articolo 36 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., oltre che dell'art. 14, comma 4-bis del D.L. 189/2016 e s.m.i., per importi del corrispettivo inferiori a € 221.000,00. (Redazione Piani Attuativi all’interno delle aree perimetrate a norma dell’art.11 del D.L. n.189/2016 convertito con legge N.229/2016 e dell’art. 5 c.2, dell’Ordinanza del Commissario di governo per la ricostruzione n. 25 del 23/05/2017).

Domanda di iscrizione.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________

nato/a ____________________ il _______________ a _________________________________________ c.f.__________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco di operatori economici per l’affidamento dei «servizi di architettura e ingegneria» riservati ad operatori economici esercenti una professione regolamentata ai sensi dell’articolo 3 della direttiva 2005/36/CE (articolo 3, comma 1, lett. vvvv del Codice) per la classe di importo:

prima (servizi d’importo inferiore ad € 40.000,00);

seconda (servizi d’importo pari o superiore ad € 40.000,00 ed inferiore a € 100.000,00);

terza (servizi d’importo pari o superiore ad € 100.000,00 ed inferiore a € 221.000,00)

come (barrare e completare la casella che interessa):

Professionista singolo con studio in Via/P.zza ___________________________________________ Comune _____________________________________ CAP ___________________ Prov ________

P.IVA ___________________________ Tel. _______________________ Fax_________________

P.E.C. ______________________________________________

Professionista associato con potere di rappresentanza di Studio Associato/Associazione professionale _________________________________________________________________________________con studio in Via/P.zza _________________________________ Comune __________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine -data e numero

Professionista associato senza potere di rappresentanza di Studio Associato/Associazione professionale _____________________________________________________________________ con studio in Via/P.zza _________________________________ Comune __________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine -data e numero

Legale rappresentante di Società di Professionisti _____________________________con sede in Via/P.zza _______________________ Comune ________________________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

Legale rappresentante di Società di Ingegneria __________________________________________ con sede in Via/P.zza _______________________ Comune ________________________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

Prestatore/Legale rappresentante di Prestatore di servizi ex art. 46, co. 1 lett. d), D.Lgs 50/016 _________________________________________________________________________________con sede in Via/P.zza _______________________________ Comune ________________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

Legale rappresentante di Consorzio stabile _____________________________________________ con sede in Via/P.zza _______________________ Comune _____________________________ CAP _________________ Prov ______ P.IVA ______________________ Tel. ________________ Fax_________________ P.E.C. _______________________________________

composto da

Società di professionisti ________________________________________________________;

Società di ingegneria ___________________________________________________________;

di tipo misto __________________________________________________________________;

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 445/2000, articoli 46 e 47 in particolare, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

DICHIARA:

(per i concorrenti non residenti in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente dichiara)

di non partecipare alla presente procedura di iscrizione in più di una forma, singola o associata;

di non ricadere in alcune delle cause di esclusione previste dall’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e l’insussistenza di qualsiasi altra situazione prevista dalla legge come causa di esclusione da gare d'appalto o come causa ostativa alla conclusione di contratti con la Pubblica Amministrazione;

che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione dall’Albo/Collegio/Associazione professionale e, quindi, il conseguente divieto all’esercizio dell’attività professionale;

di essere iscritto nel registro della C.C.I.A.A. (per le società di professionisti, società di ingegneria e consorzi stabili), ai sensi dell'art. 83, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016, per attività corrispondente a quella oggetto dell’appalto;

di essere iscritto presso i competenti Ordini, Albi o altri elenchi ufficiali imposti o necessari in base alle norme giuridiche sulle professioni tecniche (per i professionisti singoli o associati);

di essere iscritto nel registro professionale dello Stato di residenza, da cui risulti lo svolgimento dell'attività nel settore per il quale viene richiesta l’iscrizione (per gli operatori provenienti da altri Paesi dell’Unione senza residenza in Italia);

di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.M. Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 2 dicembre 2016, n. 263;

di essere iscritto all’Elenco speciale dei professionisti ex art. 34 del D.L. 189/2016 e Ordinanza n. 12 del 9 gennaio 2017 (in caso di oggettiva impossibilità di presentare, attualmente, domanda di iscrizione al suddetto elenco speciale da parte di coloro che svolgono prestazioni specialistiche, connesse e/o afferenti alle attività di progettazione di cui al presente avviso, per le quali non è prescritta l’iscrizione in apposito albo, si precisa che è consentito, in luogo della iscrizione all’elenco speciale, e con effetti ad essa equivalenti ai fini della partecipazione alla presente procedura di gara, produrre una dichiarazione, ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del DPR 445/2000, che attesti l’esercizio di attività professionale per la quale è prescritta la sola iscrizione ad un elenco della Pubblica Amministrazione ovvero di un Ente pubblico, nonché il possesso dei requisiti prescritti ai fini dell’iscrizione nell’elenco speciale dei professionisti sopra indicato).

di aver maturato un fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura, di cui all’art. 3, lett. vvvv) del Codice, espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione dell'avviso, per un importo pari ad almeno € 40.000,00 (per la prima classe) - € 100.000,00 (per la seconda classe) - € 221.000,00 (per la terza classe) (espungere le parti che non interessano).

in alternativa di impegnarsi in caso di aggiudicazione dei servizi di architettura e ingegneria relativi alla redazione dei piani attuativi, a stipulare adeguata copertura assicurativa per l’importo pari ad almeno € 40.000,00 (per la prima classe) - € 100.000,00 (per la seconda classe) - € 221.000,00 (per la terza classe) (espungere le parti che non interessano).

che in caso di aggiudicazione dei servizi di architettura e ingegneria relativi alla redazione dei piani attuativi, si impegnano a costituire formalmente un raggruppamento temporaneo di professionisti R.T.P. costituito fin d’ora da:

Nominativo	Luogo e data nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine -data e numero

ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al seguente membro del raggruppamento: ........................................................., qualificato come capogruppo;

Che ognuno dei partecipanti al Raggruppamento è in possesso dei requisiti speciali di progettazione richiesti per la partecipazione alla presente gara d’appalto nella misura necessaria per assumere la quota di partecipazione e di esecuzione della progettazione sopra indicata;

Che, in ottemperanza a quanto previsto e disciplinato dall’ 253, comma 5, del D.P.R. n.207/2010 e s.m.i. è prevista la presenza, quale progettista, di un professionista laureato abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello Stato membro dell’Unione Europea di residenza, iscritto all'albo professionale ovvero in possesso dei corrispondenti requisiti previsti dalla normativa europea, di seguito indicato:

Nome/Cognome______________________________________________________________

Nato (luogo e data di nascita): ____________________________________________ Residente in _________________________________________________________________ Titolo di studio ______________________________________________________________ iscritto all’Albo/all’Ordine dei __________________________________________________ della provincia di ________________con il N° __________ data iscrizione______

N° iscrizione Cassa Previdenziale ____________________________________ ___________

di avere redatto nell’ultimo decennio, in qualità di progettista, capogruppo, coordinatore generale o comunque quale responsabile del progetto con funzione apicale, N°…………… strumenti urbanistici fra quelli indicati nell’avviso.

di aver realizzato, negli ultimi dieci anni antecedenti la presentazione della presente domanda di iscrizione e con buon esito, incarichi per servizi analoghi a quelli attinenti alla categoria merceologica per la quale si richiede l’iscrizione, nelle misure riportate nella seguente tabella:

Classe di importo	Importo degli incarichi per servizi analoghi a quello attinente alla categoria merceologica non inferiore a: ______________

__________ (inserire classe di importo)	In cifre: ___________________

In lettere: __________________

di essere in possesso o di impegnarsi a fornire le professionalità minime richieste dall'avviso in relazione alle singole classi di importo.

che l’operatore economico concorrente ha domicilio fiscale in ___________________________

Codice fiscale n.___________________________ Partita IVA n ___________________________________

Indirizzo di PEC _________________________________________________________________________

o, in assenza, di posta elettronica non certificata o di fax __________________________________________

________________________________________________________________________________

che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti alla suindicata procedura;

che l’operatore economico concorrente ha le seguenti posizioni:

INPS: sede di _____________________________ matricola n° ____________________________________

INAIL: sede di ____________________________ matricola n° ____________________________________

P.A.T. (Posizione Assicurativa Territoriale) n.__________________________________________________

INARCASSA; matricola n° ____________________________________

che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio è _______________________________

che l’operatore economico ha la seguente dimensione aziendale:

Microimpresa (è l’impresa che ha meno di 10 occupati e un fatturato non superiore a 2 ml);

Piccola Impresa (è l’impresa che ha meno di 50 occupati e un fatturato non superiore a 10 ml);

Media Impresa (è l’impresa che ha meno di 250 occupati e un fatturato non superiore a 50 ml);

che:

l’operatore economico non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001;

(oppure)

l’operatore economico ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list ma è in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi dell’art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78;

di aver preso visione e di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nell'avviso per la formazione e gestione di un elenco finalizzato all’affidamento dei

servizi di architettura, ingegneria pubblicato dal Committente.

di essere in possesso di idonea copertura assicurativa contro i rischi professionali di cui si riportano di seguito i riferimenti (indicare nome compagnia assicurativa, numero polizza e massimali):

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

di essere informato, ai sensi e per gli effetti della vigente normativa in materia di trattamento dei dati, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data____________________

IL DICHIARANTE

___________________

(timbro e firma)

La domanda di iscrizione e le connesse dichiarazioni sostitutive devono essere sottoscritte dal legale rappresentante dell’operatore economico in forma singola ovvero, in caso di studio associato o associazione di professionisti priva di rappresentanza legale, da tutti i professionisti associati.

La domanda deve essere corredata dalla copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del/i sottoscrittore/i. Per ciascun dichiarante è sufficiente una sola copia del documento di riconoscimento anche in presenza di più dichiarazioni su più fogli distinti,

La domanda di iscrizione può essere sottoscritta anche da un procuratore, nel qual caso va allegata copia fotostatica di un documento di identità de procuratore e conforme all’originale della relativa procura.

________________________________________________________________________________

Largo G.B. Gaola Antinori 1 – 62039 VISSO (Macerata)

Uffici: Tel. 0737 9386-95421 Fax: 0737 95422 e-mail: ufficiourbanistica@comune.visso.mc.it

Comune di Visso

Provincia di Macerata

Comune di Visso

2018-05-11

tec1

SINP