MODELLO “1”
AL COMUNE DI VISSO 
L.go G.B.G. Antinori, 1
62039 VISSO (MC)
Alla C.A. del Responsabile dell’Area LL.PP. e Protezione Civile Ing. Cristiano Farroni
PEC:cristiano.farroni@pec.comune.visso.mc.it 

OGGETTO: AVVISO PER MANIFESTAZIONE INTERESSE, DA PARTE DI OPERATORI ECONOMICI, AD ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL’ART 36, COMMA 2, LET. C, DEL D. LGS. 50/2016, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DEL CENTRO POLIFUNZIONALE DI AGGREGAZIONE PER L’IMPORTO DI EURO 296.157,48, OLTRE IVA. (CUP: E65B17008540007).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
in qualità di  ____________________________________________________________________________
dell’operatore economico ________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________ prov. ___
codice fiscale ______________________________ partita IVA _________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento, ai sensi dell’art. 36 co. 2 lett. c) e 7 del D. Lgs. n.50/2016, dei lavori di cui all’oggetto e a tal proposito:

1.	consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per i casi dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, in riferimento  all’operatore economico di cui sopra,
DICHIARA 
o	la non sussistenza dei motivi di esclusione di cui all’art 80 del D. Lgs n. 50/2016;
o	l’iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigiano e Agricoltura della Provincia in cui l’operatore economico ha sede; 
o	il possesso dell’attestazione SOA per la categoria OG1 almeno con classifica I.

2.	autorizza espressamente il Comune di Visso ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura, compreso l’invito alla procedura negoziata, ai seguenti recapiti:

Indirizzo		
Telefono 		
PEC		

________________________________                                                    FIRMA
                       (luogo e data)
	  ___________________________________
N.B. – Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e inviata all’ufficio competente insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di invio tramite pec la dichiarazione deve essere firmata digitalmente.