DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO PER COVID-19(1)
(D.L. n. 103/2020 art. 3)

Al Sig. Sindaco 
del Comune di MONTEGIORGIO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. _________________________ trovandomi, a causa di Covid-19: 
[_]	sottoposto al trattamento domiciliare;
[_]	in condizioni di quarantena;
[_]	in isolamento fiduciario
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 20 e 21 settembre 2020 presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ di questo Comune.
Allo scopo allego un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19 (2).

Data __________________________ 	

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, anche per via telematica, tra il 10° ed il 5° giorno antecedente la data della votazione al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.

(1) _______________________________________________________________________________________

CERTIFICATO MEDICO PER L'ESERCIZIO 
DEL DIRITTO DI VOTO A DOMICILIO PER COVID-19
(D.L. n. 103/2020 ART. 3) 

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ funzionario medico designato dai competenti organi dell’Autorità Sanitaria Locale di ______________________
C E R T I F I C A
che ___l___ Sig._____ _______________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ residente a _________________________________________________________________________________
[_]	è sottoposto al trattamento domiciliare;
[_]	è in condizioni di quarantena;
[_]	è in isolamento fiduciario;
per Covid-19.

_________________, lì ______________

Timbro

______________________________________
       IL SANITARIO 

(1)  Indicare la denominazione della competente Autorità Sanitaria Locale.

N.B.: 	Il certificato medico deve essere rilasciato gratuitamente ed in esenzione da qualsiasi diritto od applicazione di marche; inoltre deve essere in data non anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.