Allegato 1

Al SUAP del Comune di   ______________________________________________	 Bollo assolto in forma virtuale

 Bollo assolto in forma non virtuale	

Dichiarazione di adesione all’autorizzazione generale di cui all’articolo 272, commi 2 e 3, e all’articolo 275, comma 20, del D.Lgs 152/2006 adottata dalla Provincia di Ascoli Piceno con Decreto del Presidente N.59 del 11/06/2019 per le emissioni in atmosfera derivanti dagli impianti a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e di pellami, escluse le pellicce, e per le pulitintolavanderie a ciclo chiuso.

Il sottoscritto/a	
Nome		Cognome		
Nato/a		il		
Residente in		Prov.		
Via		
N.		CAP		
C.F.		
in qualità di legale rappresentante della società / titolare della impresa	
Ragione sociale		
Sede legale		Prov.		
Via		
N.		CAP		
PEC				
Tel.		Email		
P.IVA		
Codice ISTAT		
Iscritta C.C.I.A.A.		N.		

DICHIARA

di avvalersi dell’autorizzazione generale per gli impianti a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e di pellami, escluse le pellicce, e per le pulitintolavanderie a ciclo chiuso, per:

☐ installazione di un nuovo impianto sito in
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		

☐ modifica/ampliamento/aggiornamento di un impianto già autorizzato sito in
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		

☐ trasferire un impianto da
Via		N.		
Comune		CAP		
costituito da n. ________ macchine di lavaggio a ciclo chiuso a 
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		

INFORMA

Che l'impianto è costituito/a da n..............macchine di lavaggio a ciclo chiuso aventi le caratteristiche descritte nella seguente tabella:
N° e modello della macchina	Volume del tamburo [m3]	Tipo di solvente utilizzato	Quantità annua massima di solvente utilizzato [kg]	Quantità annua massima di prodotto pulito e asciugato [kg]

 					

					

 

 					

e si impegna a rispettare i requisiti tecnico costruttivi e gestionali nonché le prescrizioni previsti dalla vigente normativa di attuazione della direttiva 1999/13/Ce e del Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.59 del 11/06/2019.

DICHIARA INOLTRE

•	di essere edotto circa le prescrizioni e condizioni specificate nel Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.59 del 11/06/2019;
•	di essere consapevole che la carenza della documentazione presentata potrà determinare condizioni di non ricevibilità della presente dichiarazione;
•	di impegnarsi a rispettare tutte le prescrizioni riportate nell'autorizzazione generale a cui con la presente si chiede di aderire;
•	di impegnarsi ad aggiornare le informazioni fornite per mezzo della presente documentazione e connessi allegati, preventivamente alla realizzazione di modifiche di carattere tecnico o tecnologico o che comunque possano influire sulle emissioni;
•	di avviare l’attività nella piena conformità delle prescrizioni di cui al Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.59 del 11/06/2019, nel caso in cui non pervenga parere negativo all’adesione da parte dell’Amministrazione Provinciale, in data ____________;
•	(per i soli impianti modificati o trasferiti) per l’impianto oggetto della modifica o del trasferimento era stata data comunicazione in data _______________________ ai sensi:
•	della Delibera della Giunta della Provincia di Ascoli Piceno N.286 del 04/07/2005;
•	del Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.59 del 11/06/2019;
•	che l’attività che intende avviare è:
•	classificata dal DM 05/09/1994 come industria insalubre di classe ______ 
•	non è classificata come industria insalubre.

ALLEGA

a)	Planimetria dell’impianto datata e firmata da professionisti abilitati, in scala adeguata in cui è almeno riportata la collocazione delle macchine utilizzate per svolgere l’attività;
b)	Schede di sicurezza dei solventi utilizzati
c)	Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INFINE

Di aver reso le notizie di cui al presente documento ed ai suoi allegati sotto la propria personale responsabilità civile, penale ed amministrativa; di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del DPR 445/00 e in caso di non veridicità di quanto sottoscritto, decadranno i benefici derivanti dalla presente dichiarazione.

Firma digitale (*)

(*) Il gestore appone la propria firma in modalità digitale e trasmette la dichiarazione in modalità telematica secondo le indicazioni del responsabile del procedimento SUAP.
Se il gestore è impossibilitato ad apporre la propria firma digitale, ferme restando le indicazioni del responsabile del procedimento SUAP, i documenti possono essere firmati digitalmente da un delegato; in tal caso:

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Gentile utente, in osservanza al Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), articoli 13 e 14, e successive integrazioni e modificazioni, siamo a fornirle le dovute informazioni in ordine al trattamento dei suoi dati personali. 
Titolare del trattamento è il SUAP. Il testo completo è consultabile sul sito istituzionale del SUAP.
In applicazione dell’art. 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 si informa che, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), i dati da lei forniti saranno utilizzati per lo svolgimento dell’istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono. Si tratta di un'informativa sintetica, per quanto non espressamente previsto dalla presente informativa si rimanda all’informativa generale consultabile sul sito istituzionale del SUAP.
I dati da Lei forniti saranno trattati dal personale in servizio presso il SUAP, anche con l’ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. A tal proposito, si ricorda che le dichiarazioni sostitutive rese nella presente istanza sono oggetto di controllo da parte dell’Amministrazione procedente ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Soggetto designato per il trattamento dei dati è il Responsabile del SUAP.
I suoi dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale, e Lei ha il diritto di accedere ai suoi dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi all’autorità Garante per proporre reclamo.
Troverà un’informativa completa ed aggiornata sul sito istituzionale del SUAP.