MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA (DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA DEL CONCORRENTE)

ALLEGATO A

AL

GAL SIBILLA S.C.AR.L.

LOCALITA’ RIO, SNC

CAMERINO (MC)

Pec: galsibilla@pec.it

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto/a _______________________________________________, nato/a ___________________________________ il________________, residente in (nazione)__________________________, (città) ___________________________________, via/piazza ____________________, tel._________________, cellulare __________________, fax____________________, e-mail _________________________, C.F._______________________, in qualità di legale rappresentante/titolare della società/ditta denominata “_____________________________________________”, con sede legale in (nazione) __________________ (città) ___________________ via/piazza __________________________ n._________, codice fiscale n. _________________________, partita I.V.A. n._______________________________, sede operativa in ______________________ (città) via/piazza _________________________________, fax ______________________, e-mail _________________________ PEC _________________________

CHIEDE

che la società/Ditta sopraindicata venga annessa a partecipare alla gara per la fornitura e relativa assistenza tecnica di dispositivi informatici ed elettronici.

Si allega fotocopia di una valido documento di identità.

Luogo e data _________________________

Timbro e firma del

legale rappresentante / titolare

___________________________________

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AVVISO PUBBLICO DI SELEZIONE PER L’ISTITUZIONE DI UNA GRADUATORIA DEGLI

Utente

2018-06-25

Daniela Franceschetti