MODELLO DI DOMANDA A
Cittadini che hanno già fatto domanda coi bandi precedenti

Al Sindaco del Comune di 

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DOMANDA DI ACCESSO ALLA GRADUATORIA BENEFICIARI DELL’ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI  - anno 2019/2020

(Delibera di Giunta Regionale n.1697/2018 e Delibera di Giunta Regionale n. 473/2019)

Il sottoscritto/a	
Codice Fiscale	
nato/a il 	 a 	
residente a	via .........................................n. ...............Tel	
in qualità di  (barrare la voce che interessa)

•	il familiare (parente entro il 4^ grado o affine entro il 2^) che accoglie l'anziano nel proprio nucleo o che si prendono cura dello stesso anche se non conviventi;

•	soggetto incaricato alla tutela dell’anziano in caso di incapacità temporanea o permanente (tutore, curatore, amministratore di sostegno;

•	persona anziana in situazione di non autosufficienza

per il/la sig./sig.ra  …………………………………………………….....................................…………………..
persona anziana in situazione di non autosufficienza già beneficiaria dell’assegno di cura nell’anno 2018 avente le seguenti generalità
Codice Fiscale	

nato/a il 	 a 	

residente in 	via ..................................................................Tel	

ovvero essere residente nel comune di _______________________________ma domiciliato, nel comune di____________________________________________________che è confinante con la Regione Marche 

chiede

ACCESSO ALLA GRADUATORIA 2019 DEI BENEFICIARI  DELL’ASSEGNO DI CURA
 PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI  

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 d.p.r. 445/2000).

Dichiara IL MANTENIMENTO DEI REQUISITI D’ACCESSO PREVISTI NEL BANDO.

DICHIARA INFINE 
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati in calce al presente modulo e fornita  anche con il bando pubblico, di essere a conoscenza dei diritti dell'interessato previsti dalla vigente normativa e di autorizzare il trattamento dei dati personali, anche sensibili;
- di essere consapevole che, in caso di ammissione a beneficio, verrà richiesta dall’Ente erogatore documentazione ulteriore attestante la regolare posizione lavorativa di eventuale personale privato che svolga funzioni assistenziali nei confronti del beneficiario;
- essere consapevole che, in caso di ammissione a beneficio e presenza di assistente familiare,la stessa dovrà presentare al momento della sottoscrizione del Patto l’impegno formale ad iscriversi all’Elenco degli Assistenti Familiari gestito presso i CIOF –Centri per l’Impiego, l’Orientamento e la Formazione, entro 12 mesi dalla concessione del beneficio;
- di essere consapevole che le dichiarazioni rese saranno soggette a verifiche d’ufficio e che la dichiarazione ISEE, allegata alla presente domanda, potrà essere sottoposta a verifiche e controlli del Comando Provinciale della Guardia di Finanza. 

Allegati alla presente:
•	attestazione I.S.E.E. socio sanitario (dell’anziano solo o del nucleo familiare convivente) , Dichiarazione Sostitutiva Unica in corso di validità;
•	copia del verbale di invalidità civile (anche in caso  di cecità) con riconoscimento dell’indennità d’accompagno;
•	copia del contratto individuale di lavoro 
•	copia fotostatica di un valido documento di identità personale.

Luogo e data _______________________________ 

      Firma del richiedente 

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