Allegato F 
REGIONE MARCHE – POR FSE 2014/2020
DATI DELL’UTENTE PRESO IN CARICO

Cognome e nome della/dell’utente preso in carico dal Servizio Sociale Professionale

__________________________________________________________________________________

-	sesso M 	F 

-	nata/o a _________________________________________ (provincia _____) il giorno ______/________/_________
Comune o Stato estero di nascita                                    sigla

-	residente a ________________________________________________________________	(provincia 	)
Comune di residenza	CAP	sigla

via ____________________________________________________ n. _________

-	domiciliata/o a___________________________________________________________________  (provincia 	)
se il domicilio è diverso dalla residenza	CAP	sigla

via ____________________________________________________ n. _________

-	codice fiscale ______________________________________________________

-	cittadinanza ______________________________________________________

- telefono _____/_______________  cellulare _____/_______________

-	indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) 	_ 	_

-	titolo di studio:
•	 00 Nessun titolo di studio
•	 01 Licenza elementare/attestato di valutazione finale
•	 02 Licenza scuola media inferiore/avviamento professionale
•	03 Titolo di istruzione secondaria di II grado che non permette l'accesso all'università (Qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata 2  anni)
•	04 Diploma di scuola media superiore - Titolo di istruzione secondaria di II grado che permette l'accesso all'università
•	05 Qualifica professionale regionale/provinciale post diploma, certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Diploma universitario o di scuola diretta a fini speciali (vecchio ordinamento)
•	‰06 Diploma di tecnico superiore (IFTS)
•	07 Laurea o titolo superiore - Laurea di primo livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM)
•	08 Laurea o titolo superiore - Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)
•	 09 Laurea o titolo superiore - Dottore di ricerca

-	condizione sul mercato del lavoro:
•	01	  Disoccupato/a (in cerca di occupazione) - In cerca di prima occupazione
•	02	  Occupato/a autonomo (imprenditore, libero professionista, lavoratore in proprio)
•	02	  Occupato/a dipendente a tempo determinato
•	02	  Occupato/a dipendente a tempo indeterminato
•	02	  Occupato/a a progetto (co.co.co. / co.co.pro.)
•	02	  Occupato/a apprendista
•	02	  Occupato/a intermittente (interinale / somministrazione)
•	02	  Occupato/a temporaneo (borsa lavoro / stage retribuito)
•	02	  Occupato/a occasionale
•	02	  Occupato/a non retribuito
•	02	  In cassa integrazione / contratto di solidarietà
•	02	  In mobilità
•	03	  Disoccupato/a (in cerca di occupazione) - Alla ricerca di nuova occupazione
•	04	  Studente
•	05	  Ritirato/a dal lavoro (pensionato)
•	05	  Casalinga/o
•	05	  Inabile al lavoro (invalido, disabile)
•	05	  Inattivo/a perchè benestante
•	05	  Altra condizione di inattività

-	in caso di condizione di: (01) in cerca di prima occupazione o (03) disoccupato alla ricerca di una nuova occupazione, indicare la durata della ricerca di lavoro:
•	01	Fino a 6 mesi (<=6)
•	02	Da 6 mesi a 12 mesi
•	03	Da 12 mesi e oltre (>12)
-	situazione familiare (è possibile barrare una o più caselle):

•	01 Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e senza figli a carico
•	02 Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico
•	03 Genitore solo, senza lavoro e con figli a   carico (senza altri componenti adulti nel nucleo)

•	04 Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo)

•	12   Senza dimora o colpito da esclusione  abitativa

•	98	Nessuna delle situazioni precedenti

Famiglia (come definita nello stato di famiglia) in cui tutti i componenti sono disoccupati o inattivi e in cui non vi sono figli a carico, ossia figli fino a 17 anni di età oppure figli tra i 18 e i 24 anni inattivi che vivono con almeno un genitore.
Famiglia (come definita nello stato di famiglia) in cui tutti i componenti sono disoccupati o inattivi e sono presenti figli a carico, ossia figli fino a 17 anni di età oppure figli tra i 18 e i 24 anni inattivi che vivono con almeno un genitore.
Famiglia (come definita nello stato di famiglia) formata da un singolo adulto maggiorenne disoccupato o inattivo e con figli a carico, ossia figli fino a 17 anni di età oppure figli tra i 18 e i 24 anni inattivi che vivono con almeno un genitore.

Famiglia (come definita nello stato di famiglia) formata da un singolo adulto maggiorenne occupato e con figli a carico, ossia figli fino a 17 anni di età oppure tra i 18 e i 24 anni inattivi che vivono con almeno un genitore.
Persona che vive in una delle seguenti quattro condizioni:
1.	Senzatetto (persone che vivono dove capita e persone in alloggi di emergenza)
2.	Esclusione abitativa (persone che vivono in alloggi per i senzatetto, nei rifugi delle donne, in alloggi per gli immigrati, persone che sono state dimesse dagli istituti e persone che beneficiano di un sostegno di lungo periodo perché senzatetto)
3.	Alloggio insicuro (persone che vivono in situazioni di locazioni a rischio, sotto la minaccia di sfratto o di violenza)
4.	Abitazione inadeguata (persone che vivono in alloggi non idonei, abitazioni non convenzionali, ad esempio in roulotte senza un adeguato accesso ai servizi pubblici come l’acqua, l'elettricità, il gas o in situazioni di estremo sovraffollamento)

A cura del Case Manager
Intervento/i inizialmente individuati per l’utente:

A2_01 Servizio sociale professionale
A4_12 Integrazione lavorativa
A3_03 Servizi di sostegno alle funzioni genitoriali
A4_08	Integrazione Scolastica
A4_09 Servizio domiciliare di sostegno alle funzioni educative familiari
A4_10 Assistenza educativa alle persone disabili
A4_11	Sostegno socio-educativo territoriale

Collaborazione nella rilevazione dei risultati ottenuti a seguito della partecipazione all’intervento
Al fine di poter valutare i risultati degli interventi realizzati nell’ambito del Programma operativo FSE Marche, così come previsto dai regolamenti europei in materia di FSE, l’Autorità di Gestione del POR FSE Marche 2014-2020 potrebbe avere la necessità di conoscere alcune informazioni in merito alla Sua condizione sul mercato del lavoro successivamente alla conclusione dell’intervento. Con la sottoscrizione della presente dichiarazione il richiedente si impegna a collaborare con l’Autorità di Gestione del POR FSE Marche 2014-2020 fornendo le informazioni eventualmente richieste mediante questionari da compilare on line o interviste telefoniche.

A cura del Case Manager
Modalità di contatto a conclusione dell’intervento
•	Diretto
•	Attraverso il Case Manager
CASE MANAGER:	Nome ____________________________ Cognome ________________________________

			Email ____________________________ Telefono _________________________________
Nel caso di contatto tramite case manager la sottoscrizione in calce può essere evitata.

Informativa ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", art. 13:
-	i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla partecipazione all’intervento, per garantire il rispetto degli specifici adempimenti previsti dalla normativa comunitaria, nazionale e regionale, nonché per la realizzazione di valutazioni e indagini statistiche sui destinatari degli interventi FSE;
-	il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
-	il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura in quanto tali dati risultano necessari per garantire il rispetto degli specifici adempimenti previsti dalla normativa comunitaria, nazionale e regionale;
-	i dati forniti potranno essere comunicati ad altri soggetti istituzionali previsti dalla specifica normativa e loro incaricati;
-	i dati raccolti potranno essere resi pubblici in forma anonima e aggregata;
-	titolare del trattamento è la Regione Marche con sede in Ancona – Via Gentile da Fabriano
-	responsabile del trattamento è il dirigente della P.F. Programmazione nazionale e comunitaria, che si avvale di propri incaricati;
-	in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003.

ALLEGATO A - Condizione di vulnerabilità
,	
Ai sensi del regolamento (UE) n. 1304/2013 l’Amministrazione è tenuta a richiedere ai partecipanti agli interventi FSE alcune informazioni in merito alla loro condizione di vulnerabilità ai fini dell’adempimento degli obblighi di monitoraggio e valutazione. I dati raccolti potranno essere resi pubblici solo in forma anonima e aggregata.

Il conferimento all’Amministrazione di tali dati ha natura obbligatoria per gli interventi che rientrano:
•	nell’Asse 2 – Inclusione sociale e lotta alla povertà, obiettivo 9.2 “Incremento dell’occupabilità e della partecipazione al mercato del lavoro delle persone maggiormente vulnerabili” e
•	nell’Asse 3 – Istruzione e formazione, obiettivo 10.1 “Riduzione del fallimento formativo precoce e della dispersione scolastica e formativa”.
Negli altri casi il conferimento ha natura facoltativa ma, qualora non si intendano fornire tali informazioni, è necessario compilare e firmare la dichiarazione riportata a fondo pagina.

Condizione/i di vulnerabilità (è possibile barrare una o più caselle):

	05	Persona disabile	Persona riconosciuta come disabile secondo la normativa settoriale	
	06	Migrante o persona di origine straniera	Persona che si trova in una delle seguenti condizioni:
1.	Persona con cittadinanza non italiana che risiede da almeno 12 mesi in Italia (o che si presume saranno almeno 12 mesi), o
2.	Persona nata all’estero e che risiede da almeno 12 mesi (o che si presume saranno almeno 12 mesi) in Italia indipendentemente dal fatto che abbia acquisito o meno la cittadinanza italiana, o
3.	Persona con cittadinanza italiana che risiede in Italia i cui genitori sono entrambi nati all’estero	
	07	Appartenente a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom)	Persona appartenente ad una minoranza linguistica o etnica, compresi i ROM	
	08	Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore)		
	09	Tossicodipendente/ex tossicodipendente		
	10	Detenuto/ex detenuto		
	11	Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento		
	13	Altro tipo di vulnerabilità	Ad esempio studenti con Bisogni Educativi Speciali, alcolisti/ex alcolisti, altri soggetti presi in carico dai servizi sociali ecc.	
	99	Nessuna condizione di vulnerabilità		

Informativa ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", art. 13:
-	i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla partecipazione all’intervento, per garantire il rispetto degli specifici adempimenti previsti dalla normativa comunitaria, nazionale e regionale, nonché per la realizzazione di valutazioni e indagini statistiche sui destinatari degli interventi FSE;
-	il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
-	il conferimento di tali dati è obbligatorio per dar corso alla procedura nel caso di interventi rientranti nell’Asse 2, obiettivo 9.2, e nell’Asse 3, obiettivo 10.1. Negli altri casi il conferimento ha natura facoltativa;
-	i dati forniti potranno essere comunicati ad altri soggetti istituzionali previsti dalla specifica normativa e loro incaricati;
-	i dati raccolti potranno essere resi pubblici in forma anonima e aggregata;
-	titolare del trattamento è la Regione Marche con sede in Ancona – Via Gentile da Fabriano
-	responsabile del trattamento è il dirigente della P.F. Programmazione nazionale e comunitaria, che si avvale di propri incaricati;
-	in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all’art.7 d.lgs.196/2003

Da compilarsi qualora il dichiarante non intenda fornire le informazioni sulla condizione di vulnerabilità (nei casi di conferimento facoltativo dei dati)
Il	sottoscritto	___________________________________________________________________ non intende fornire all’Amministrazione le informazioni relative alla condizione di vulnerabilità di cui al presente ALLEGATO A della domanda di iscrizione agli interventi FSE nell’ambito del Programma operativo FSE 2014/2020 della Regione Marche.

luogo	data	firma del/la dichiarante