Modello 3 - DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE DEL PROGETTO E DEI LUOGHI

Al Responsabile della Centrale di Committenza dei Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone, Cessapalombo, Ripe San Ginesio, Serrapetrona, Tolentino

OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA ED ARCHITETTURA PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA”
CIG: 8642686A1A - CUP B97F18000200001

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il ____________________

a _________________________________________ c.f.__________________________________________

in qualità di (barrare e completare la casella che interessa):

PROFESSIONISTA SINGOLO;

PROFESSIONISTA ASSOCIATO con potere di rappresentanza 
ovvero
PROFESSIONISTA ASSOCIATO senza potere di rappresentanza

associato dello Studio/Associazione professionale ___________________________________________________;

Legale rappresentante di SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI 

(specificare tipo) _____________________________________________________________________;

Legale rappresentante di SOCIETA’ DI INGEGNERIA  

(specificare tipo) _____________________________________________________________________;

Prestatore/Legale rappresentante di PRESTATORE DI SERVIZI ex art. 46, co. 1, lett d), D.Lgs 50/016 

(specificare tipo) _____________________________________________________________________;

Legale rappresentante di CONSORZIO STABILE  __________________________________________

                  di SOCIETA DI PROFESSIONISTI ________________________________________________;

                  di SOCIETA DI INGEGNERIA ___________________________________________________;

                  MISTO di SOCIETA DI PROFESSIONISTI e di SOCIETA DI INGEGNERIA;
___________________________________________________________________________________

CAPOGRUPPO/MANDATARIO in qualità di _________________________________________ 
       
                  di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO;

                  di un GEIE;

                             di tipo orizzontale              o verticale              o misto 

      già costituito                      o da costituirsi
1.	
•	   PROCURATORE, giusta procura generale/speciale del ___/___/______ a rogito Notar ___________________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme), del concorrente (inserire i dati del concorrente per il quale agisce) ___________________________________________________________________________________

DICHIARA
•	Di aver preso visione di tutti gli elaborati elencati nel disciplinare di gara al punto 2.1;
•	Di essersi recato sui luoghi dove devono essere eseguiti i lavori e di aver preso esatta visione dello stato dei luoghi.

Luogo e data 
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005, modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 235/2010 e dal D.P.R. n. 445/2000 e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa