MODELLO 1 - Barrare una delle opzioni che seguono

Timbro o intestazione del concorrente		Marca da bollo da 
Euro 16,00	

Al Responsabile della Centrale di Committenza dei Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone, Cessapalombo, Ripe San Ginesio, Serrapetrona e Tolentino

Domanda di partecipazione e
dichiarazioni per l’ammissione alla procedura negoziata	
Art. 36 comma 2 lett. “c-bis” D.Lgs. 50/2016	
Lavori di:
PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI PER LE “OPERE DI RIPARAZIONE DANNI E RESTAURO TEATRO COMUNALE” 	
CUP : B97F18000210002	CIG (SIMOG) : 81999859AE	

il sottoscritto			
Codice Fiscale			
in qualità di  	(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( )			
della ditta / impresa: ( )			
sede	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  			
indirizzo			e-mail Pec.:		
		
Codice attività:		Cap/Zip:		Partita IVA:													

CHIEDE  DI  PARTECIPARE  ALLA  PROCEDURA  IN  OGGETTO COME

	- concorrente singolo;			
	- mandatario capogruppo di:		- raggruppamento temporaneo ai sensi degli articoli 48, comma 2, e 48, comma 8, del decreto legislativo n. 50/2016; ()	
	- mandante in:		- consorzio ordinario ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera e), e 48, comma 3, del decreto legislativo n. 50/2016; ()	
	- cooptato ai sensi dell’articolo 92, comma 4, del d.P.R. n. 207/2010;	

DICHIARA

1)	che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue:
provincia di iscrizione:		forma giuridica società:		
anno di iscrizione:		durata della società:		
numero di iscrizione:		capitale sociale:		
Dimensione Impresa (Specificare se Microimpresa, piccola Impresa, Media Impresa etc…) 		
soci (), rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici:	
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	
			Rappres.
legale	Direttore tecnico	

					

2)	CHE ai sensi dell’articolo 80, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 50/2016, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
di trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni			
che nei propri confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011. L'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società			

3) CHE sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: 
* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
sentenze definitive di condanna passate in giudicato;			
decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;			
sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;			
*In caso di sussistenza di condanna passata in giudicato, decreti penali o sentenze di appllicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 C.P., specificare di seguito il reato accertato:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

4) CHE nei propri confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati (barrare la casella della prima colonna nel caso in cui sia rispettata la condizione dettata nella seconda colonna):

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio			
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile			
frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee			
delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche			
delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni			
sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24			
ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione			

5) Dichiara altresì:

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
Di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55			
Di aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio			
Di aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara			
Di aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 			
Di aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti			

6) DI trovarsi nelle seguenti situazioni:
* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
Presenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice			
l'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione			
la partecipazione dell'operatore economico determini una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile			
la partecipazione dell'operatore economico determina una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento dell'operatore economico nella preparazione della procedura d'appalto			
l'operatore economico sia stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81			
l'operatore economico sia iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione			
l'operatore economico che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio			
commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti			

DICHIARA

1)	che, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la ditta / impresa occupa attualmente un numero di dipendenti, computati ai sensi dell’articolo 4 della predetta legge, pari a ______  e quindi:
	inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all’articolo 17 della stessa legge;	
	pari o superiore a 15 (quindici), ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, oppure pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi; tal fine si impegna a presentare, a semplice richiesta della stazione appaltante e a pena di esclusione, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme della legge citata;	

2)	che nei propri confronti NON è stata applicata la sanzione di cui all'art. 14 del d.lgs. n. 81 del 2008;
3)	che NON è stata colpita da provvedimento di sospensione o di revoca dell'attestazione SOA da parte dell'Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;

4)	che, ai sensi dell’articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50/2016, nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara:
	non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;	
	sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati: 	
a)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del  ()	

					
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale;
b)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del 	

è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

	-	e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
		penalmente sanzionata:  	()	

	-	ed è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’articolo 178 del codice di procedura penale in forza del seguente provvedimento: ____________________________________________________; ()	
c)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del	

è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

	- e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
	 penalmente sanzionata:  	()	

	- ed è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale in forza della seguente pronuncia del giudice dell’esecuzione: 
____________________________________________________________________________;  ()	

5)	che, ai sensi dell’articolo 80, comma 5, del decreto legislativo n. 50/2016, DICHIARA:

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
di trovarsi in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente.			

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente			

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
che alla gara partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l’esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente			

DICHIARA

che l’impresa concorrente è in possesso dei seguenti requisiti richiesti nella lettera di invito:
		attestazione S.O.A. ai sensi dell’articolo 60 e seguenti del d.P.R. 207/2010 come segue	
	denominazione S.O.A.:		attestazione num.:			
			
	rilasciata il 		-		-	20__	con scadenza il		-		-	20__		
per le seguenti categorie e classifiche:
categoria		classifica		Pari a Euro	
O														
O														
O														

CHE l’impresa concorrente, ai fini dell’articolo 87 del decreto legislativo n. 50/2016 è in possesso:

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
Della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000.			
Della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009			
Della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI ENISO14001			
Altre Certificazioni di cui all’art. 93 comma 7 del d.Lgs. 50/2016 e s.m.i.
Specificare: _________________________________________________			

CHE, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 105, del decreto legislativo n. 50/2016, fermi restando i divieti e i limiti di legge e di regolamento: 
	- intende subappaltare o affidare in cottimo, ferme restando le proprie responsabilità e solo previa autorizzazione della stazione appaltante, i seguenti lavori: ()		
	a)		categoria:		per una quota del		%	
	b)		categoria:		per una quota del		%	
	c)		categoria:		per una quota del		%	

(solo per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari) ()
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dell'articolo 48, del decreto legislativo n. 50/2016:
a) di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all’associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;
b) che la ditta / impresa, nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario  (), eseguirà i lavori in appalto per una quota del _____________	%;

(solo per consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane ex articolo 45, comma 2, lettera b), del d.lgs. n. 50/2016; esclusi i consorzi stabili e i consorzi ordinari) () 
DICHIARA
Ai sensi dell’articolo 48, del decreto legislativo N. 50/2016,, che questo consorzio fra società cooperative / tra imprese artigiane ()  concorre per i seguenti consorziati:
	Ragione sociale del consorziato	Sede	Codice fiscale	
1				
2				
3				
	e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti di cui ai precedenti numeri da 1) a 4), attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti al Capo 2.1 della lettera di invito;
  (in alternativa al punto precedente, solo per consorzi stabili articolo 45, comma 2, lettera c), del d.lgs. n. 50/2016; esclusi i consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane e i consorzi ordinari) () 
Ai sensi dell'articolo 46 del decreto legislativo n. 50/2016, che questo consorzio stabile:
	a)	è costituito dai seguenti operatori economici consorziati:
	Ragione sociale del consorziato	Sede	Codice fiscale	
1				
2				
3				
	
	b)	concorre: ()
	b.1)	- in proprio e non per conto dei consorziati;	
	b.2)	- per conto di tutti gli operatori economici consorziati di cui alla lettera a), e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di tutti i medesimi consorziati, con i contenuti di cui ai precedenti numeri da 1) a 4), attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 	
	b.3)	- per conto dei soli operatori economici consorziati individuati con i_ numer_ __________ nell’elenco di cui alla lettera a), e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte dei predetti consorziati, con i contenuti di cui ai precedenti numeri da 1) a 4), attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 	
DICHIARA  () 
di avere esaminato il Capitolato Speciale di Appalto e tutti gli allegati di gara, di avere preso conoscenza delle condizioni delle forniture, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione della fornitura e di aver giudicato la fornitura stessa realizzabile, i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto. La stessa dichiarazione contiene altresì l’attestazione di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché le caratteristiche tecnico – economico per la fornitura in oggetto.

Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti numeri 2), 3) e 4), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

DICHIARA 
ai sensi dell’art. 83, comma 3 del D. Lgs. 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:

1.	_____________________________ (cognome e nome), nato a ______________________________ prov. _____  il _________________
2.	_____________________________ (cognome e nome), nato a ______________________________ prov. _____  il _________________
3.	_____________________________ (cognome e nome), nato a ______________________________ prov. _____  il _________________
4.	_____________________________ (cognome e nome), nato a ______________________________ prov. _____  il _________________
5.	_____________________________ (cognome e nome), nato a ______________________________ prov. _____  il _________________
DICHIARA inoltre che

* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
che nei propri confronti è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; non è stata pronunciata condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, § 1 direttiva CE 2004/18			
-	di avere subito condanne relativamente a: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ai sensi dell’art._________ del C.P.P. nell’anno___________________________;
-	che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati:
* BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA SCELTA PER OGNI RIGA	SI	NO	
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio			
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile			
frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee			
delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche			
delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni			
sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24			
ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione			

I contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi del combinato disposto del decreto legislativo n. 50/2016 e dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da	
numero		pagine, è sottoscritta in data		-		-	2016	.	
Ai sensi degli articoli 38 e 43 del d.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:	
al numero di fax:		o e-mail PEC:		@		

(firma del legale rappresentante del concorrente) ()
_____________________________________________________________