MODELLO A

Al Responsabile della Centrale di Committenza dei Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone, Cessapalombo, Ripe San Ginesio, Serrapetrona e Tolentino
PEC: comune.caldarola.mc@legalmail.it

Oggetto: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata, per l'affidamento in appalto dei lavori di SISMA 2016. AMPLIAMENTO NUOVA SEDE COMUNALE PER DELOCALIZZAZIONE ATTIVITA' STRATEGICHE

AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE: CENTRALE DI COMMITTENZA DEI COMUNI DI BELFORTE DEL CHIENTI, CALDAROLA, CAMPOROTONDO DI FIASTRONE, CESSAPALOMBO, RIPE SAN GINESIO, SERRAPETRONA E TOLENTINO
ENTE COMMITTENTE: COMUNE DI CALDAROLA

Il Sottoscritto.................................................................................…....................................................
nato a …...................................................................................... il …...................................................
residente nel Comune di …............................................................................... prov............... Via/Pizza….................................................................................... c.f. …............................................. in qualità di legale rappresentante dell'operatore economico sotto indicato,
CHIEDE
a)	di essere invitato alla successiva procedura di gara per i lotti sopra indicati come:

	Impresa Singola	
Ditta ........................................................................................................................................... con sede in .................................................................................................................................  Via / Piazza ................................................................................................................................ 
Cod. Fisc.................................................... part. IVA.................................................................
Tel. .............................................. PEC  ....................................................................................

	Consorzio costituito	
Denominazione .......................................................................................................................... con sede in .................................................................................................................................  Via / Piazza ................................................................................................................................ 
Cod.Fisc.................................................... part. IVA.................................................................
Tel. .............................................. PEC  ....................................................................................

	Consorzio da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................

	Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................

	Impresa Mandante di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
	altro da specificare:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................

A tal fine, in conformità alle disposizioni degli articoli 46 e 47 del  D.P.R. 445/2000 e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA
1.	che l’impresa è iscritta all’Anagrafe degli esecutori di cui all’art. 30 del D.L. 189/2016 e s.m.i., con matricola n. __________________ del ________________;
(in caso di Consorzi/Raggruppamenti temporanei di imprese) che tutte le imprese partecipanti sono iscritte all’Anagrafe degli esecutori di cui all’art. 30 del D.L. 189/2016 e s.m.i., con matricole 
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
 (ovvero)
che l’impresa ha presentato istanza di iscrizione/rinnovo all’Anagrafe degli esecutori di cui all’art. 30 del D.L. 189/2016 e s.m.i., con matricola n. __________________ del ________________;
(in caso di Consorzi/Raggruppamenti temporanei di imprese) che tutte le imprese partecipanti hanno presentato istanza di iscrizione/rinnovo all’Anagrafe degli esecutori di cui all’art. 30 del D.L. 189/2016 e s.m.i., con matricole 
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
Impresa __________________________ n. __________________ del ________________;
FARE MOLTA ATTENZIONE: Nel caso sia in corso l’iscrizione/rinnovo all’Anagrafe degli esecutori di cui all’art. 30 del D.L. 189/2016 e s.m.i, si dovrà allegare copia dell’istanza di iscrizione/rinnovo.
2.	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;
3.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53 comma 16-ter, del D. Lgs 165/01 e, dunque, di non avere concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ad ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime p.a. nei confronti dell’operatore concorrente, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego;
4.	di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
5.	che la menzionata Ditta è iscritta all'Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di ___________________________________ per la seguente attività di impresa: __________________________________________________________________________e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
(per le imprese stabilite in Stati stranieri, indicare i dati di iscrizione nell' Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
Numero d'iscrizione: 	________________________________________________________
data d'iscrizione: 	________________________________________________________
durata della Ditta/data termine	____________________________________________
forma giuridica: 	________________________________________________________
(in caso di Cooperative /Consorzio di cooperative) di essere altresì iscritta all’Albo previsto dalla vigente normativa: Albo __________________________ al n. ___________________;
6.	che il Consorzio partecipa alla presente gara per le Ditte consorziate:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 che sono in possesso dei requisiti generali di partecipazione alla seguente gara; 
(La dichiarazione deve essere resa dai consorzi stabili e dai consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro e dai consorzi fra imprese artigiane)
7.	di possedere idonea attestazione di qualificazione SOA n. ______________________________ del ________________________________ rilasciata da ___________________________________ in corso di validità per prestazioni di categoria ____________ e classifica ________ adeguata a quelle dei lavori da appaltare.
8.	Di essere in possesso di una registrazione EMAS (Regolamento n. 1221/2009 sull’adesione volontaria delle organizzazioni a un sistema comunitario di ecogestione e audit), in corso di validità, oppure una certificazione secondo la norma ISO14001 o secondo norme di gestione ambientale basate sulle pertinenti norme europee o internazionali, certificate da organismi di valutazione della conformità, per le quali si dovrà produrre gli appositi attestati (da allegare solo in sede di presentazione di offerta).
9.	In applicazione delle disposizioni Commissariali relative alla ricostruzione pubblica, di conoscere e di accettare espressamente senza riserva alcuna le norme pattizie di cui al Protocollo di legalità sottoscritto il 26 luglio 2017 tra il Commissario straordinario del Governo, la Struttura di Missione e la Centrale Unica di Committenza, tra le quali quelle appresso indicate:
1.	Prevenzione delle interferenze illecite a scopo anticorruttivo:
Clausola n. 1:
“il Soggetto aggiudicatario, o l’impresa contraente in caso di stipula di subcontratto, si impegnano a dare comunicazione tempestiva all’Autorità Giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa.
Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini della esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’articolo 1456 c. c., ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’articolo 317 c. p.”.
Clausola n. 2:
“Il Soggetto aggiudicatore, o l’Impresa contraente in caso di stipula di subcontratto, si impegnano ad avvalersi della clausola risolutiva espressa, di cui all’articolo 1456 c. c., ogni qualvolta nei confronti dell’imprenditore suo avente causa o dei componenti la compagine sociale o dei dirigenti dell’impresa, con funzioni specifiche relative all’affidamento, alla stipula e all’esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto di cui all’articolo 321 c. p. in relazione agli articoli 318, 319, 319-bis e 320 c. p., nonché per i delitti di cui agli articoli 319-quater, comma 2, 322, 322-bis, comma 2, 346-bis, comma 2, 353 e 353-bis c. p.”.
Prevenzione delle interferenze illecite a scopo antimafia:
Clausola n. 1:
"La sottoscritta impresa si impegna a denunciare all’Autorità Giudiziaria o agli organi di Polizia Giudiziaria ogni tentativo di estorsione, ogni illecita richiesta di denaro, di prestazioni o di altra utilità (quali pressioni per assumere personale o affidare lavorazioni, forniture o servizi), ogni atto intimidatorio ed ogni altra forma di condizionamento criminale che si manifesti nei confronti dell’imprenditore, dei componenti della compagine sociale, dei dipendenti o dei loro familiari, sia nella fase dell’aggiudicazione che in quella dell’esecuzione.”.
Clausola n. 2:
"La sottoscritta impresa si impegna all'integrale rispetto di tutto quanto previsto nel Protocollo sottoscritto tra Struttura, Commissario Straordinario e INVITALIA in data 26 luglio 2017 e dichiara di essere pienamente consapevole e di accettare il sistema sanzionatorio ivi previsto".
Indica, ai sensi dell'articolo 52 del decreto legislativo n. 50/2016, per tutte le comunicazioni il seguente indirizzo di posta elettronica certificata
(PEC) ___________________________________________________________________________

Luogo e data ________________________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

_____________________________________

N.B.:
- Allegare copia fotostatica non autentica di un documento di identità in corso di validità;
- In caso di R.T.I. il presene modulo deve essere reso e sottoscritto distintamente da parte di ciascun componente il R.T.I.
Ai sensi del Dlgs 196 del 30.06.2003, i dati forniti dagli operatori economici sono trattati per le finalità connesse alla presente indagine di mercato, il loro conferimento è obbligatorio per coloro che vogliono manifestare il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto e l'ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla legge 241/1990 e dalla normativa vigente in materia di appalti pubblici.