Modello 1 - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Al Responsabile del Settore Urbanistica - LL.PP. - Edilizia Privata del Comune di Caldarola (MC)

OGGETTO: PROCEDURA DI CUI ALL’ART. 1 COMMA 2 LETT. A) DELLA LEGGE 120/2020 (cd. “Decreto Semplificazioni”) PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI RELATIVI A RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA. AFFIDAMENTO SERVIZIO DI REDAZIONE DELLA RELAZIONE GEOLOGICA PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA”
CUP: B97F18000200001 – CIG: 86614430E1

SEZIONE 1
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a __________________ (______) il ___________, residente a ________________________ (____) in via __________________________________________________________ n. ________,
C.F. ______________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
con sede legale in __________________, CAP___________; via______________________ n.____

CHIEDE

SEZIONE 2
di partecipare alla presente gara per l’affidamento dei servizi tecnici in oggetto

DICHIARA

SEZIONE 3 (barrare e completare la casella che interessa):

- ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47, nonché dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci o formazione od uso di atti falsi, e in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, nonché consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la dichiarazione è rilasciata

di partecipare in qualità di:

	Professionista singolo con studio in Via/P.zza _____________________________________ Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________

	Professionista associato con potere di rappresentanza di Studio Associato/Associazione professionale_______________________________________________________________
	con studio in Via/P.zza ________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________
	composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine - data e numero	

				

	Professionista associato senza potere di rappresentanza di Studio Associato/Associazione professionale________________________________________________________________
	con studio in Via/P.zza ________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________
	composto dai seguenti professionisti associati:

Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica professionale	Iscrizione Ordine - data e numero	

				

	Legale rappresentante di Società di Professionisti___________________________________
	con sede in Via/P.zza _________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________

	Legale rappresentante di Società di Ingegneria_____________________________________
	con sede in Via/P.zza _________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________

	Prestatore/Legale rappresentante di Prestatore di servizi ex art. 46, co. 1 lett. d), D.Lgs 50/2016_____________________________________________________________________
	con sede in Via/P.zza _________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________

	Legale rappresentante di Consorzio stabile________________________________________
	con sede in Via/P.zza _________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________
	composto da:
		Società di professionisti____________________________________________________;
		Società di ingegneria_______________________________________________________;
		di tipo misto______________________________________________________________;

	Mandatario/capogruppo		Mandante
		di un Raggruppamento Temporaneo;
		di un GEIE
•	di tipo orizzontale;
•	di tipo verticale;
•	di tipo misto;
			già costituito;
			da costituirsi;
			composto da:

(Capogruppo) _________________________________________________________________ 
                              (nome e cognome o ragione sociale e C.F. e/o P.IVA)	
Prestazioni da eseguire	
a)	b)	c)	d)	e)	f)	
n.	Categoria	Prestazioni da eseguire (es. QbII…., QbIII…., QcI…)
N.B. per ognuna delle categorie (E.22, S.04….) vanno indicate le singole prestazioni che saranno eseguite dal Capogruppo)

N.B. sulla stessa riga è possibile indicare più prestazioni (es. QbII…., QbIII…., QcI…) purché svolte nella medesima percentuale	% di partecipazione nella singola prestazione
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole prestazioni che esegue il Mandante	% di partecipazione nella singola categoria
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole categorie che esegue il Capogruppo	% di partecipazione complessiva nel raggruppamento
N.B. va indicata la quota % complessiva di partecipazione del Capogruppo al raggruppamento	
1.1	E.22					

1.2	S.04					

1.3	IA.01					

1.4	IA.02					

1.5	IA.03					

(Mandante) ______________________________________________________ 
                              (nome e cognome o ragione sociale e C.F. e/o P.IVA)	
Prestazioni da eseguire	
a)	b)	c)	d)	e)	f)	
n.	Categoria	Prestazioni da eseguire (es. QbII…., QbIII…., QcI…)
N.B. per ognuna delle categorie (E.22, S.04….) vanno indicate le singole prestazioni che saranno eseguite dal Mandante)

N.B. sulla stessa riga è possibile indicare più prestazioni (es. QbII…., QbIII…., QcI…) purché svolte nella medesima percentuale	% di partecipazione nella singola prestazione
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole prestazioni che esegue il Mandante	% di partecipazione nella singola categoria
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole categorie che esegue il Mandante	% di partecipazione complessiva nel raggruppamento
N.B. va indicata la quota % complessiva di partecipazione del Mandante al raggruppamento	
2.1	E.22					

2.2	S.04					

2.3	IA.01					

2.4	IA.02					

2.5	IA.03					

(Mandante) ______________________________________________________ 
                              (nome e cognome o ragione sociale e C.F. e/o P.IVA)	
Prestazioni da eseguire	
a)	b)	c)	d)	e)	f)	
n.	Categoria	Prestazioni da eseguire (es. QbII…., QbIII…., QcI…)
N.B. per ognuna delle categorie (E.22, S.04….) vanno indicate le singole prestazioni che saranno eseguite dal Mandante)

N.B. sulla stessa riga è possibile indicare più prestazioni (es. QbII…., QbIII…., QcI…) purché svolte nella medesima percentuale	% di partecipazione nella singola prestazione
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole prestazioni che esegue il Mandante	% di partecipazione nella singola categoria
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole categorie che esegue il Mandante	% di partecipazione complessiva nel raggruppamento
N.B. va indicata la quota % complessiva di partecipazione del Mandante al raggruppamento	
3.1	E.22					

3.2	S.04					

3.3	IA.01					

3.4	IA.02					

3.5	IA.03					

(Mandante) ______________________________________________________ 
                              (nome e cognome o ragione sociale e C.F. e/o P.IVA)	
Prestazioni da eseguire	
a)	b)	c)	d)	e)	f)	
n.	Categoria	Prestazioni da eseguire (es. QbII…., QbIII…., QcI…)
N.B. per ognuna delle categorie (E.22, S.04….) vanno indicate le singole prestazioni che saranno eseguite dal Mandante)

N.B. sulla stessa riga è possibile indicare più prestazioni (es. QbII…., QbIII…., QcI…) purché svolte nella medesima percentuale	% di partecipazione nella singola prestazione
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole prestazioni che esegue il Mandante	% di partecipazione nella singola categoria
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole categorie che esegue il Mandante	% di partecipazione complessiva nel raggruppamento
N.B. va indicata la quota % complessiva di partecipazione del Mandante al raggruppamento	
4.1	E.22					

4.2	S.04					

4.3	IA.01					

4.4	IA.02					

4.5	IA.03					

(Mandante) ______________________________________________________ 
                              (nome e cognome o ragione sociale e C.F. e/o P.IVA)	
Prestazioni da eseguire	
a)	b)	c)	d)	e)	f)	
n.	Categoria	Prestazioni da eseguire (es. QbII…., QbIII…., QcI…)
N.B. per ognuna delle categorie (E.22, S.04….) vanno indicate le singole prestazioni che saranno eseguite dal Mandante)

N.B. sulla stessa riga è possibile indicare più prestazioni (es. QbII…., QbIII…., QcI…) purché svolte nella medesima percentuale	% di partecipazione nella singola prestazione
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole prestazioni che esegue il Mandante	% di partecipazione nella singola categoria
N.B. vanno indicate le percentuali delle singole categorie che esegue il Mandante	% di partecipazione complessiva nel raggruppamento
N.B. va indicata la quota % complessiva di partecipazione del Mandante al raggruppamento	
5.1	E.22					

5.2	S.04					

5.3	IA.01					

5.4	IA.02					

5.5	IA.03					

TOTALE quote di partecipazione Raggruppamento
N.B. somma delle singole % delle colonne f) delle tabelle sovrastanti fino al totale del 100%	100%	

RIEPILOGO	
Categoria	Costituzione Raggruppamento
N.B. in caso di un numero di partecipanti superiori dovranno essere aggiunte le ulteriori righe	% di partecipazione nella categoria (riferimento colonna e) delle tabelle sovrastanti)
N.B. vanno riepilogate le singole percentuali che esegue ciascun componente del Raggruppamento fino al totale del 100% per ciascuna categoria	
E.22	1.1 	Capogruppo		
	2.1	Mandante 1		
	3.1	Mandante 2		
	4.1 	Mandante 3		
	5.1 	Mandante 4		
TOTALE Categoria E.22	100%	
S.04	1.1 	Capogruppo		
	2.1	Mandante 1		
	3.1	Mandante 2		
	4.1 	Mandante 3		
	5.1 	Mandante 4		
TOTALE Categoria S.04	100%	
IA.01	1.1 	Capogruppo		
	2.1	Mandante 1		
	3.1	Mandante 2		
	4.1 	Mandante 3		
	5.1 	Mandante 4		
TOTALE Categoria IA.01	100%	
IA.02	1.1 	Capogruppo		
	2.1	Mandante 1		
	3.1	Mandante 2		
	4.1 	Mandante 3		
	5.1 	Mandante 4		
TOTALE Categoria IA.02	100%	
IA.03	1.1 	Capogruppo		
	2.1	Mandante 1		
	3.1	Mandante 2		
	4.1 	Mandante 3		
	5.1 	Mandante 4		
TOTALE Categoria IA.03	100%	

	Legale rappresentante di Consorzio stabile professionale ai sensi dell’art. 12 della L. 81/2017_____________________________________________________________________
	con sede in Via/P.zza _________________________________________________________ 
	Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov ________ 
	P.IVA ___________________________ Tel. ____________________ Fax_______________
	P.E.C. ______________________________________________
	Composto da:
		________________________________________________________________________;
		________________________________________________________________________;

	Aggregazione di imprese di rete (rete di imprese, rete di professionisti o rete mista ai sensi dell’art. 12 della L. 81/2017), alle quali di applicano le disposizioni di cui all’articolo 48 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:
		dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
		dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
		dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; 

•	Procuratore, giusta procura generale/speciale del ___/___/______ a rogito Notarile ___________________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme), del concorrente (inserire i dati del concorrente per il quale agisce) ___________________________________________________________________________

E DICHIARA INOLTRE

SEZIONE 4
(barrare la casella che interessa e completare nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative, consorzi di imprese artigiane e consorzi stabili professionali):
che i soggetti costituenti il consorzio sono i seguenti:
Denominazione	Natura giuridica	Sede legale	Codice Fiscale/
Partita IVA	Quota di partecipazione al consorzio	

					
e, di concorrere:
□ in proprio 
□ per conto di tutti gli operatori economici consorziati 
□ per conto di alcuni operatori economici consorziati, riportati di seguito:
Denominazione	Natura giuridica	Sede legale	Codice Fiscale/
Partita IVA	

				
(relativamente a questi consorziati, opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio sia il consorziato; in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati)
ALLEGA: atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese consorziate.

SEZIONE 5
(completare nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non ancora costituiti)
-	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa ____________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________ e si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia, con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE;
-	che i soggetti componenti il costituendo RTI/CONSORZIO/GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate;
-	che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
-	si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

SEZIONE 6
(nel caso di raggruppamento temporaneo costituito)
ALLEGA copia autentica del mandato collettivo speciale con rappresentanza, conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata con indicazione del soggetto designato quale mandatario. 
-	che i componenti del costituito RTI partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate
-	che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
-	si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia

SEZIONE 7
(nel caso di consorzio ordinario di concorrenti o GEIE costituiti)
ALLEGA atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica con indicazione del soggetto designato quale capogruppo. 
-	che i componenti del costituito consorzio o GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate
-	che nessun soggetto indicato per l’esecuzione dell’appalto partecipa alla gara d’appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
-	si impegna a non modificare successivamente la composizione del consorzio o GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia

SEZIONE 8
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica)
ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;
-	che la rete concorre per le seguenti imprese:
Denominazione	Natura giuridica	Sede legale	Quota %	

				
-	che le quote di partecipazione all’aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate. 

SEZIONE 9 
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica)
ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;
-	che le quote di partecipazione all’aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate. 

SEZIONE 10 
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti)
in caso di RTI costituito, ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD,  nonché il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle quote di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e  delle quote di esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese di rete, oppure, qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, completare, il mandato collettivo nella forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata,.
in caso di RTI costituendo, ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD,
-	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa ____________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________ e si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia, con riguardo ai raggruppamenti temporanei;
-	che le quote di partecipazione all’aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate temporaneo o del consorzio ordinario o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

SEZIONE 11
La domanda di partecipazione è sottoscritta e presentata:
- nel caso di professionista singolo, dal professionista;
- nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
- nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante 	della mandataria/capofila.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale 	rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti 	temporanei, in quanto compatibile. In particolare:
	a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica 	(cd. rete - soggetto), dal legale rappresentante dell’organo comune;
	b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività 	giuridica (cd. rete - contratto), dal legale rappresentante dell’organo comune nonché dal legale 	rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete; 
	c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista 	di 	organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti 	per 	assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell’operatore economico retista 	che 	riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del 	raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici 	dell’aggregazione di rete. 
Il concorrente allega:
a) copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore (se non è presente la firma digitale);
b) copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del 	concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la 	dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi 	risultanti dalla visura.

Luogo e data 
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005, modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 235/2010 e dal D.P.R. n. 445/2000 e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa