Modello 1–bis - DICHIARAZIONI DELL’OPERATORE ECONOMICO CONCORRENTE 

N.B. va compilato da parte di ogni soggetto indicato nel Modello 1.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
rilasciata ai sensi dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000

OGGETTO: PROCEDURA DI CUI ALL’ART. 1 COMMA 2 LETT. A) DELLA LEGGE 120/2020 (cd. “Decreto Semplificazioni”) PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI RELATIVI A RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA. AFFIDAMENTO SERVIZIO DI REDAZIONE DELLA RELAZIONE GEOLOGICA PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA”
CUP: B97F18000200001 – CIG: 86614430E1

SEZIONE 1
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ___________________ (______) il ___________, residente a ________________________ (____) in via ______________________________________________________________ n. ________,
C.F. ______________________________
in qualità di _________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________, CAP___________; via______________________ n.____

di seguito denominato concorrente

DICHIARA 

- ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47, nonché dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci o formazione od uso di atti falsi, e in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, nonché consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la dichiarazione è rilasciata

CHE

□ i seguenti soggetti hanno attualmente la funzione di titolare nel caso di impresa individuale, di socio nel caso di s.n.c., di socio accomandatario nel caso di s.a.s, di amministratore munito di potere di rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, di membro degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, socio unico persona fisica, socio di maggioranza (per società con un numero di soci pari o inferiore a quattro) nel caso di altre società o consorzi, di direttore tecnico in tutti i suddetti casi:

NOME E COGNOME	CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	RESIDENZA	FUNZIONE RIVESTITA	PERIODO DI DURATA DELLA FUNZIONE	

						

CHE

□ non vi sono soggetti che rivestono la funzione di direttore tecnico

CHE

□ i seguenti soggetti hanno rivestito e cessato, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, la funzione di titolare nel caso di impresa individuale, di socio nel caso di s.n.c., di socio accomandatario nel caso di s.a.s, di amministratore munito di potere di rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, di membro degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, socio unico persona fisica, socio di maggioranza (per società con un numero di soci pari o inferiore a quattro) nel caso di altre società o consorzi, di direttore tecnico in tutti i suddetti casi

NOME E COGNOME	CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	RESIDENZA	FUNZIONE RIVESTITA	PERIODO DI DURATA DELLA FUNZIONE	

						

CHE

□ nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non vi sono stati soggetti che hanno rivestito e cessato la funzione di direttore tecnico;

SEZIONE 3: DICHIARAZIONI ULTERIORI
La presente sezione si riferisce a tutte le dichiarazioni ulteriori da rendere nel rispetto della disciplina di gara.
La presente sezione deve essere compilata apponendo apposito segno grafico in corrispondenza della specifica voce dichiarata e completando i relativi campi di interesse	

DICHIARA INOLTRE
 dichiara di possedere tutti i requisiti di cui all’art. 80: segnatamente e ad integrazione di quanto riportato nel DGUE MIT dichiara di non incorrere nella cause di esclusione di cui di all’art. 80, comma 1, lett.a), b), b-bis), comma 3, comma 4, comma 5 lett. b), c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis), f-ter), comma 10 del Codice e s.m.i. A tal riguardo dichiara quanto segue ad eventuale e ulteriore specifica per opportuna conoscenza della stazione appaltante:
…………………………………………………………………...………………………………………………..……………………………………………………………….………………………………………
 (in caso di società di professionisti e di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di regolarità contributiva di cui all’art. 8 del D.M. 263/2016
 di non aver superato e di non superare, nemmeno con la presente partecipazione, i limiti per l’affidamento di incarichi contemporanei in relazione a servizi tecnici di cui all’art. 3 dell’Ordinanza del Commissario straordinario n. 33 dell’11 luglio 2017, in combinato disposto con l’art. 3, comma 3, dell’Ordinanza del Commissario straordinario n. 103 del 29/06/2020;
ovvero, 
 di aver ottenuto l’autorizzazione in deroga prevista dalla medesima Ordinanza, che allega alla presente dichiarazione, e di non superare i limiti ivi consentiti;
 (completare per ciascun soggetto per cui ricorra l’obbligo) di essere iscritti nell’elenco speciale dei professionisti di cui all’art. 34 del D.L. n. 189/2016 e ss mm.ii., (ovvero di aver prodotto apposita dichiarazione sostitutiva nei casi previsti dal disciplinare di gara, allegata alla presente), come segue:
-	Nominativo _____________________________________________________________________ nella seguente categoria soggettiva ___________________________ dal giorno _____________; 
-	Nominativo _____________________________________________________________________ nella seguente categoria soggettiva ___________________________ dal giorno _____________; 
-	Nominativo _____________________________________________________________________ nella seguente categoria soggettiva ___________________________ dal giorno _____________; 
-	Nominativo _____________________________________________________________________ nella seguente categoria soggettiva ___________________________ dal giorno _____________; 
-	Nominativo _____________________________________________________________________ nella seguente categoria soggettiva ___________________________ dal giorno _____________; 
 (in caso di professionisti singoli o associati) di essere:
-	in possesso del diploma di laurea in ____________________________________ (specificare se in ingegneria o architettura);
-	(completare) di essere abilitati all’esercito della professione e di essere iscritti all’Ordine degli ______________________________ della Provincia di __________________________ dalla data del _______________ al numero _____________________, ovvero di essere abilitati all’esercizio della professione secondo le norme del paese dell’Unione europea di propria appartenenza; 
 (in caso di società di professionisti) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del D.M. 263/2016 e, dunque, di disporre di un organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità (soci, amministratori, dipendenti, consulenti su base annua muniti di partita IVA che firmano i progetti, o i rapporti di verifica dei progetti, o fanno parte dell'ufficio di direzione lavori e che hanno fatturato nei confronti della società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dall'ultima dichiarazione IVA
 (in caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del D.M. 263/2016 e, dunque di disporre:
-	(completare) del seguente direttore tecnico abilitato all’esercizio della professione da almeno dieci anni, ovvero abilitato all'esercizio della professione secondo le norme del paese dell'Unione europea di appartenenza:
Nominativo _____________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ____________________________________________________________
Iscritto all’albo dei __________________________ della Provincia di ______________________
al n. ___________in data________________
-	di un organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità (soci, amministratori, dipendenti, consulenti su base annua  muniti di partita IVA che firmano i progetti, o i  rapporti di verifica dei progetti, o fanno parte dell'ufficio di direzione lavori e che hanno fatturato nei confronti della società una quota superiore  al  cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dall'ultima dichiarazione IVA);
 (in caso di raggruppamento temporaneo) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 del D.M. 263/2016 e, dunque di volersi avvalere, per l’espletamento dell’appalto in caso di aggiudicazione, del seguente professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione (completare):
Nominativo _____________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ____________________________________________________________
Esame di abilitazione in data ___________________
Iscritto all’albo dei __________________________ della Provincia di ______________________
al n. ___________in data________________
ovvero abilitazione all’esercizio della professione secondo le norme del paese dell’Unione europea di propria appartenenza
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara (barrare e completare la casella che interessa):
 Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
 Componente dello studio associato concorrente ______________________________
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _____________________________________________
•	Socio attivo di ____________________________________________
•	Consulente su base annua ___________________________________
•	Collaboratore a progetto ____________________________________
 (in caso di consorzi stabili) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5, comma 2, del D.M. 263/2016 e, dunque di essere formati da non meno di tre consorziati che abbiano operato nei settori dei servizi di ingegneria e architettura come appresso specificato (completare): 
Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale	

			

 (in caso di società di professionisti, società di ingegneria e consorzi stabili) di essere iscritto (completare):
-	alla Camera di Commercio di _____________________________________________________ per la seguente attività ___________________________________________________________ 
(per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
numero di iscrizione del Registro delle imprese: _________________, data di iscrizione _______; forma giuridica: ________________________
-	(in caso di Cooperativa) di essere altresì iscritta all’Albo delle Società Cooperative n. __________;
-	(in caso di Cooperativa sociale) di essere altresì iscritta all’Albo della Regione _____ alla sez. __;

 di disporre di un fatturato globale minimo per servizi di ingegneria e di architettura relativo ai migliori tre degli ultimi cinque esercizi disponibili antecedenti la data di pubblicazione del bando per un importo, al netto degli oneri fiscali e previdenziali, pari a:
esercizio: ____________ fatturato: ___________________________ (in cifre);
esercizio: ____________ fatturato: ___________________________ (in cifre);
esercizio: ____________ fatturato: ___________________________ (in cifre);

 di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando in oggetto:
 in proprio, partecipando in forma individuale;
 avvalendosi dell’operatore _____________________________________ (indicare denominazione e sede dell'Ausiliario);
 in concorso con gli altri operatori del raggruppamento temporaneo, GEIE o aggregazione di imprese di rete, partecipando in forma congiunta, nel rispetto delle misure minime previste dal § 7.3.,
servizi di ingegneria e di architettura relativi ai lavori di ognuna delle categorie e ID dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare e il cui importo complessivo, per ogni categoria e ID, è almeno pari a 1 volta l’importo stimato dei lavori della rispettiva categoria e ID, così come risulta nella tabella che segue:

CATEGORIA
EDILIZIA	ID OPERE
E.22	CORRISPONDENZA L 143/49
I/e	GRADO COMPLESSITA’ G
1,55	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 1.853.690,20	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

											
											
			TOTALE 		

CATEGORIA
STRUTTURE	ID OPERE
S.04	CORRISPONDENZA L 143/49
IX/b	GRADO COMPLESSITA’ G
0,90	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 2.876.625,61	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

											
											
			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.01	CORRISPONDENZA L 143/49
III/a	GRADO COMPLESSITA’ G
0,75	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 40.000,00	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

											
											
			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.02	CORRISPONDENZA L 143/49
III/b	GRADO COMPLESSITA’ G
0,85	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 100.000,00	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

											
											
			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.03	CORRISPONDENZA L 143/49
III/c	GRADO COMPLESSITA’ G
1,15	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 136.198,79	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

											
											
			TOTALE 		

 di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando in oggetto:
 in proprio, partecipando in forma individuale;
 avvalendosi dell’operatore _____________________________________ (indicare denominazione e sede dell'Ausiliario);
 in concorso con gli altri operatori del raggruppamento temporaneo, GEIE o aggregazione di imprese di rete, partecipando in forma congiunta, nel rispetto delle misure minime previste dal § 7.3.,
due servizi “di punta” di ingegneria e di architettura relativi ai lavori di ognuna delle categorie e ID dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare e il cui importo complessivo, per ogni categoria e ID, è almeno pari a 0,40 volte il valore della medesima, riferiti a lavori analoghi, per dimensione e caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell’affidamento, così come risulta nella tabella che segue:

CATEGORIA
EDILIZIA	ID OPERE
E.22	CORRISPONDENZA L 143/49
I/e	GRADO COMPLESSITA’ G
1,55	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 741.476,08	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

			TOTALE 		

CATEGORIA
STRUTTURE	ID OPERE
S.04	CORRISPONDENZA L 143/49
IX/b	GRADO COMPLESSITA’ G
0,90	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 1.150.650,24	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.01	CORRISPONDENZA L 143/49
III/a	GRADO COMPLESSITA’ G
0,75	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 16.000,00	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.02	CORRISPONDENZA L 143/49
III/b	GRADO COMPLESSITA’ G
0,85	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 40.000,00	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

			TOTALE 		

CATEGORIA
IMPIANTI	ID OPERE
IA.03	CORRISPONDENZA L 143/49
III/c	GRADO COMPLESSITA’ G
1,15	
IMPORTO MINIMO OPERE 
€ 54.479,52	
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL __/__/__ AL __/__/__	
COMMITTENTE	OGGETTO INTERVENTO	MESE/ANNO
DURATA PRESTAZIONE
PROFESSIONALE	DATI DEL SERVIZIO 
PROFESSIONALE SVOLTO	V - VALORE DELL’OPERA
(€)	
			FATT	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE		

			TOTALE 		

 (per i soggetti organizzati in forma societaria o consortile o per i raggruppamenti temporanei misti - società/consorzi/professionisti) di disporre di un numero medio annuo di personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni, non inferiore a n. 3 unità;
 (per il professionista singolo o l’associazione di professionisti) di disporre di un numero di unità di personale tecnico non inferiore a n. 3 unità;
 (in tutti i casi) di disporre delle seguenti figure professionali minime richieste per l’espletamento dei servizi oggetto di appalto, impiegando, in caso di aggiudicazione, per ciascuno dei ruoli appresso indicati, le figure professionali che seguono (completare):

1.	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE EDILE E ARCHITETTONICA
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ARCHITETTI - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
2.	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE STRUTTURALE
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ____________ - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
3.	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ____________ - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
4.	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE ACUSTICA
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ____________ - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
5.	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE ANTINCENDIO
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ____________ - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
6.	RESTAURATORE DI BENI CULTURALI 
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
qualificato per il settore 1 “Materiali lapidei, musivi e derivati”, il settore 2 “Superfici decorate dell’architettura”, il settore 3 “Manufatti dipinti su supporto ligneo e tessile” e il settore 4 “Manufatti scolpiti in legno, arredi e strutture lignee”, in conformità alle prescrizioni di cui all’art. 147 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i, del D. Lgs. 42/2004 e del D. M. 22 agosto 2017 n. 154
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
7.	RESPONSABILE DELLA DIREZIONE LAVORI 
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ARCHITETTI - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
8.	RESPONSABILE DELLA CONTABILITA' DEI LAVORI
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto alla Sezione __ dell’Ordine professionale degli ARCHITETTI - Settore _____________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data______________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
9.	RESPONSABILE DELLA DIREZIONE OPERATIVA RELATIVA AL RESTAURO 
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
qualificato per il settore 1 “Materiali lapidei, musivi e derivati”, il settore 2 “Superfici decorate dell’architettura”, il settore 3 “Manufatti dipinti su supporto ligneo e tessile” e il settore 4 “Manufatti scolpiti in legno, arredi e strutture lignee”, in conformità alle prescrizioni di cui all’art. 147 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i, del D. Lgs. 42/2004 e del D. M. 22 agosto 2017 n. 154
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
10.	COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE PER LA SICUREZZA E LA SALUTE NEI CANTIERI
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto all’Ordine professionale degli________________________________________________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data_______________
abilitato quale Coordinatore della sicurezza nei cantieri ai sensi del Titolo IV del D.Lgs.81/08
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
11.	COORDINATORE IN FASE DI ESECUZIONE PER LA SICUREZZA E LA SALUTE NEI CANTIERI
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto all’Ordine professionale degli________________________________________________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data_______________
abilitato quale Coordinatore della sicurezza nei cantieri ai sensi del Titolo IV del D.Lgs.81/08
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________
12.	GIOVANE PROFESSIONISTA (obbligatorio solo per i raggruppamenti temporanei)
Ruolo che verrà svolto da: 
nominativo ___________________________________________________________________
luogo e data di nascita __________________________________________________________
Iscritto all’Ordine professionale degli________________________________________________
della Provincia di ______________________________ al n. ________ in data_______________
abilitato quale Coordinatore della sicurezza nei cantieri ai sensi del Titolo IV del D.Lgs.81/08
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	Componente dell’associazione temporanea di professionisti concorrente;
•	Componente dello studio associato concorrente _______________________________
•	Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
•	Dipendente di _______________________________________________________
•	Socio attivo di _______________________________________________________
•	Consulente su base annua ______________________________________________
•	Collaboratore a progetto _______________________________________________

□ che l’offerta economica presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
- delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
- di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara, compreso l’impegno a svolgere il servizio con le modalità previste nello schema di Contratto anche nelle more della formale stipula del contratto;
□ di accettare il Protocollo quadro di legalità, sottoscritto in data 26 luglio 2017 tra la Struttura di Missione (ex art. 30 Legge n. 229/2016), il Commissario Straordinario del Governo e la Centrale Unica di Committenza (Invitalia S.p.A.);
□ di accettare i controlli previsti da “Accordo di Alta Sorveglianza” sottoscritto in data 28/12/2016 tra il Presidente dell’Autorità Nazionale Anticorruzione, il Commissario straordinario del Governo e l’Amministratore delegato di Invitalia, al fine di consentire alla medesima Autorità la verifica preventiva della legittimità degli atti di affidamento e di esecuzione della presente procedura;
□ di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto, anche in caso di proroga, nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
□ di essersi recato sul luogo di esecuzione del servizio come attestato dal certificato rilasciato dal RUP che si ALLEGA;
□ (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2 e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
□ autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure 
[Le due successive dichiarazioni dovranno essere adeguatamente motivate e comprovate ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice]
□ non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale
oppure
□ non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle seguenti parti dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale:
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per i seguenti motivi:
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e allega la seguente documentazione a comprova
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e prende atto che, in assenza di dettagliate e comprovate motivazioni, l’autorizzazione all’accesso si intenderà concessa, nonché che l’accesso non soggetto a differimento, limitazione o esclusione, è regolato dalle vigenti disposizioni in materia;
N.B. 1: 
La SUAM si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati, facendo presente fin d’ora che in caso di accesso cd difensivo, lo stesso verrà ritenuto prevalente rispetto alle contrapposte esigenze di riservatezza o di segretezza tecnico/commerciale. Si precisa che in caso di richiesta di accesso agli atti della presente procedura di affidamento, le previsioni di cui al presente paragrafo costituiscono comunicazione ai sensi dell'art.3 del DPR 184/2006.	

□ di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, del D.lgs. 10 agosto 2018 n. 101 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti del medesimo Regolamento (CE);
N.B. 2: 
L’attestazione di cui sopra consiste nell’espresso consenso dell’operatore economico al trattamento dei propri dati, resi con la produzione documentale, anche ai fini di eventuali accesi agli atti. Pertanto, nel caso di richieste di accessi agli atti relativamente alla gara di cui trattasi, l’operatore economico, consentendo il trattamento dei propri dati, rilascia liberatoria in favore della Regione Marche, nello specifico SUAM, a trasmettere la documentazione in formato integrale agli eventuali richiedenti. Nel caso in cui l’operatore economico non intenda rilasciare alla SUAM la liberatoria al trattamento dei propri dati ai fini dell’accesso agli atti, dovrà produrre, al momento della presentazione dell’offerta, una copia della documentazione già oscurata dei dati di cui non consente il trattamento.	

□ (Per gli operatori economici non ancora ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, che la domanda di concordato è stata depositata in data___________, nonché di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

□ (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, che i seguenti sono gli estremi:
- del provvedimento di ammissione al concordato ___________________________________________
- del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare _________________________________
rilasciati dal Tribunale di ________________________________
e altresì di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo e che gli altri operatori aderenti al raggruppamento non sono assoggettati ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
□ dichiara di esonerare Regione Marche - SUAM ed il Gestore del Sistema da ogni responsabilità relativa a qualsivoglia malfunzionamento o difetto relativo ai servizi di connettività necessari a raggiungere, attraverso la rete pubblica di telecomunicazioni, il Sistema medesimo;
□ dichiara di manlevare e tenere indenne Regione Marche - SUAM e il Gestore del Sistema, risarcendo qualunque pregiudizio, danno, costo e onere di qualsiasi natura, ivi comprese le eventuali spese legali, che dovessero essere sofferte da questi ultimi e/o da terzi, a causa di violazioni delle regole contenute nel presente Disciplinare di gara, dei relativi allegati, di un utilizzo scorretto o improprio del Sistema o dalla violazione della normativa vigente;
COMUNICA INFINE

□ (completare) che il concorrente ha domicilio fiscale in ______________________________________
Codice fiscale n._________________________ Partita IVA n _________________________________
Indirizzo di PEC _____________________________________________________________________ oppure, per i concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di Posta elettronica ________________________________ ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

□ (completare) che il concorrente ha le seguenti posizioni: 
INPS: sede di ____________________________ matricola n° _________________________________
INAIL: sede di ___________________________ matricola n° _________________________________
INARCASSA ________________________________________________________________________
P.A.T. (Posizione Assicurativa Territoriale) n.______________________________________________

□ (completare) che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio è ___________________________

□ il numero dei propri dipendenti è pari a ______________ e che tutte le informazioni inerenti gli adempimenti di cui alla legge 68/1999 sono verificabili presso il seguente ufficio _____________________________________________________________;

SEZIONE 4: SOTTOSCRIZIONE
Nel caso di concorrente plurimo, secondo la disciplina di gara, costituito o costituendo, la presente sezione deve essere firmata digitalmente da tutti gli operatori economici componenti il concorrente plurimo.
Nel caso di concorrente di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c), del decreto legislativo 50/2016, la presente sezione deve essere firmata digitalmente dal consorzio e da tutte le consorziate per le quali il consorzio ha dichiarato di concorrere.

Luogo e data

Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005, modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 235/2010 e dal D.P.R. n. 445/2000 e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa

DICHIARAZIONE DI SOGGETTO SOTTOPOSTO A VERIFICA ANTIMAFIA 
(ART. 85 D. LGS. 159/2011)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
rilasciata ai sensi dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000

OGGETTO: PROCEDURA DI CUI ALL’ART. 1 COMMA 2 LETT. A) DELLA LEGGE 120/2020 (cd. “Decreto Semplificazioni”) PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI RELATIVI A RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA. AFFIDAMENTO SERVIZIO DI REDAZIONE DELLA RELAZIONE GEOLOGICA PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RECUPERO FUNZIONALE CON MIGLIORAMENTO SISMICO PALAZZO PALLOTTA”
CUP: B97F18000200001 – CIG: 86614430E1

La dichiarazione si riferisce al concorrente e all’eventuale soggetto ausiliario
La presente dichiarazione e deve essere compilata dalle seguenti persone fisiche:
1.	se si tratta di imprese individuali, dal titolare ed al direttore tecnico, ove previsto 
2.	se si tratta di associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese, dai seguenti soggetti, oltre che dal direttore tecnico, ove previsto: 
a.	per le associazioni, da chi ne ha la legale rappresentanza; 
b.	per le società di capitali, anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, per i consorzi di cooperative, per i consorzi di cui al libro quinto, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione nonché' a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga, anche indirettamente, una partecipazione pari almeno al 5 per cento;
c.	per le società di capitali, anche dal socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero dal socio in caso di società con socio unico; 
d.	per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico, da chi ne ha la rappresentanza e dagli imprenditori o società consorziate; 
e.	per le società semplice e in nome collettivo, da tutti i soci; 
f.	per le società in accomandita semplice, dai soci accomandatari; 
g.	per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; 
h.	per i raggruppamenti temporanei di imprese, dalle imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all'estero, secondo le modalità indicate nelle lettere precedenti;
i.	per le società personali dai soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie. 
3.	per le associazioni e società di qualunque   tipo, anche   prive   di personalità giuridica, dai soggetti membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall'articolo 2477 del codice civile, dal sindaco, nonché dai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all'articolo 6, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
4.	per le società costituite all'estero, prive di una sede secondaria con rappresentanza stabile nel territorio dello Stato, da coloro che esercitano poteri di amministrazione, di rappresentanza o di direzione dell'impresa;
5.	per le società di capitali di cui alle lettere b) e c) del precedente punto 2), concessionarie nel settore dei giochi pubblici, oltre a quanto previsto nelle medesime lettere, dai soci persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché dai direttori generali e dai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore  alla  predetta  soglia mediante altre società di capitali, la dichiarazione deve essere resa anche dal legale rappresentante e dagli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della società socia, dalle persone fisiche  che, direttamente o   indirettamente, controllano tale società, nonché dai direttori generali e  dai soggetti  responsabili delle sedi secondarie o delle stabili  organizzazioni in Italia di soggetti  non  residenti. 	

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ___________________ (______) il ___________, residente a ________________________ (____) in via ______________________________________________________________ n. ________,
C.F. ______________________________
in qualità di _________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________, CAP___________; via______________________ n.____
codice fiscale _________________________ Partita IVA ____________________________________,

DICHIARA

- ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47, nonché dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci o formazione od uso di atti falsi, e in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, nonché consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la dichiarazione è rilasciata

CHE

□ ai sensi dell’articolo 85 del decreto legislativo n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni, i propri familiari conviventi di maggiore età sono i seguenti:
COGNOME	NOME	LUOGO E DATA NASCITA	CODICE FISCALE	

				

				

□ ai sensi dell’articolo 85 del decreto legislativo n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni, il proprio coniuge non separato è:
COGNOME	NOME	LUOGO E DATA NASCITA	CODICE FISCALE	RESIDENTE A	

CHE

□ che è informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, del D.lgs. 10 agosto 2018 n. 101 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti del medesimo Regolamento (CE).

Luogo e data

Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005, modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 235/2010 e dal D.P.R. n. 445/2000 e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa