MOD. 3 – Busta A - AUSILIATO

ALLA CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA

tra i Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone,

Cessapalombo, Ripe San Ginesio, Serrapetrona e Tolentino

Piazza Vittorio Emanuele n. 13 – 62020 – Caldarola (MC)

Tel. 0733/905529	E-mail: info@comune.caldarola.mc.it	PEC: comune.caldarola.mc@legalmail.it.

SUA p/c del Comune di Caldarola
GARA A PROCEDURA APERTA per l’affidamento dei
OGGETTO:	“SERVIZI ASSICURATIVI PERIODO 31/05/2019 - 31/05/2024,
SUDDIVISI IN SEI LOTTI”

AVVALIMENTO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO

Il sottoscritto___________________________________________________ nato il _____________________ a ______________________________ in qualità di (barrare e completare la casella che interessa):

Titolare o Legale rappresentante

Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito Notar _______________

___________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme)

dell’impresa ______________________________________________________________________________

con sede legale in _______________________________ Via ______________________________ n. ______

Codice fiscale n._______________________________ Partita IVA n __________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m., con espresso riferimento all’impresa ausiliata che rappresenta

DICHIARA

di volersi avvalere dei requisiti di carattere economico-finanziario e tecnico-organizzativo posseduti dalla società appresso indicata;

che i requisiti di ordine speciale prescritti nel Disciplinare di cui il concorrente è carente, e dei quali intende avvalersi per poter essere ammesso alla gara ai sensi dell’art. 89 del D.lgs. 18/04/016, n. 50 sono i seguenti:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

che le generalità del soggetto ausiliario del quale intende avvalersi, per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:

Impresa ______________________________________________________________________________

Legale rappresentante __________________________________________________________________

con sede legale in Via _________________________ Comune __________________________________

Codice Fiscale n. ________________________ Partita Iva ____________________________

1

iscritta al n. _______________ del registro delle imprese presso la CCIAA di ______________________ dal ___________________

che su richiesta della stazione appaltante, sostituirà il soggetto ausiliario che non dovesse soddisfare il requisito speciale di cui alla precedente lett. B. o per il quale dovesse sussistere motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80 del D.lgs. 18/04/016, n. 50.

DICHIARA, altresì,

(barrare e completare la casella che interessa)

che l’impresa ausiliaria di cui alla precedente lett. C. appartiene al medesimo gruppo dell’impresa ausiliata che il sottoscritto rappresenta e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dalla seguente circostanza: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Ovvero

che la società ausiliaria non appartiene al medesimo gruppo. (In tal caso va allegato, in originale o copia autenticata, il contratto in virtù del quale la società ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente ausiliato a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 89, comma 5, D.lgs. 18/04/016, n. 50 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliato, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara).

Luogo e data, _____________________

Firma del Dichiarante

___________________________________________

(timbro e firma)

MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE

N.B. 1:

Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso

di validità del/i soggetto/i firmatario/i.

N.B.2

Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” dell’Impresa, dovrà essere allegata copia conforme della relativa procura notarile.

2

MOD. 4 – Busta A - AUSILIARIO

ALLA CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA

tra i Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone,

Cessapalombo, Serrapetrona e Tolentino

Piazza Vittorio Emanuele n. 13 – 62020 – Caldarola (MC)

Tel. 0733/905529	E-mail: info@comune.caldarola.mc.it	PEC: comune.caldarola.mc@legalmail.it.

SUA p/c del Comune di Caldarola
GARA A PROCEDURA APERTA per l’affidamento dei
OGGETTO:	“SERVIZI ASSICURATIVI PERIODO 31/0/2019 - 31/03/2024,
SUDDIVISI IN SEI LOTTI”
Scadenza ricezione offerte: ../03/2019, ore 13:00.
Apertura offerte: ../03/2019, ore 9:00.

AVVALIMENTO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO

Il sottoscritto___________________________________________________ nato il ____________________ a ______________________________ in qualità di (barrare la casella che interessa):

Titolare o Legale rappresentante

Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito Notar _______________

___________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme) dell’impresa ______________________________________________________________________________

con sede legale in _______________________________ Via ______________________________ n. ______

Codice fiscale n._______________________________ Partita IVA n __________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m., con espresso riferimento all’impresa ausiliario che rappresenta

DICHIARA

di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.lgs. 18/04/016, n. 50, i seguenti requisiti di ordine speciale prescritti nel Bando, dei quali il concorrente ausiliato risulta carente e oggetto dell’avvalimento:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

di obbligarsi, nei confronti del concorrente e del Comune a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente ausiliato e mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti dello stesso Comune, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto, ai sensi dell’art. 89, comma 5, D.lgs. 18/04/016, n. 50;

di non partecipare alla presente procedura, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente né di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 80, comma 5, lett. m), del D.lgs. 18/04/016, n. 50 con uno degli altri concorrenti partecipanti alla gara;

3

di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 del D.lgs. 18/04/016, n. 50 e di quelli indicati nel Disciplinare;

che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ___________________________________________________

per la seguente attività _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

codice fiscale _______________________________________________________________;

numero di iscrizione del Registro delle imprese ____________________________________,

data di iscrizione: ____________________;

numero Repertorio Economico Amm.vo _______________________ in data ____________;

forma giuridica_______________________________________________________________;

durata della società (data termine): ________________________________;

data ultimo aggiornamento (quella in cui il rappresentante legale ha assunto la carica)

________________________________________________________;

di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali, previdenziali e in materia assicurativa, nonché di essere intestataria delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:

INPS: sede di _____________________________ matricola n° _____________________________

INAIL: sede di ____________________________ matricola n° _____________________________

P.A.T. (Posizione Assicurativa Territoriale) n.___________________________________________

CASSA EDILE: sede di ___________________________matricola n° _______________________

N. Dipendenti _________________________________

C.C.N.L. _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

disciplina sul diritto al lavoro dei disabili (barrare la casella che interessa):

di essere in regola con le norme di cui all’art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68 e successive modificazioni; I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso il Centro per l’impiego e la formazione della Provincia di ___________________________________

indirizzo ____________________________ n. tel. ___________________ n. fax ______________; (oppure)

di non essere tenuto agli obblighi di cui alla riferita legge 12 marzo 1999, n. 68 in quanto____________________________________________________________________;

disciplina dell’emersione progressiva (Legge 18/10/2001 n. 383) (barrare la casella che interessa):

di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della

Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266.

4

di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso

Luogo e data, _____________________

Firma del Dichiarante

___________________________________________

(timbro e firma)

MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE

N.B. 1:

Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso

di validità del/i soggetto/i firmatario/i.

N.B.2

Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” dell’Impresa, dovrà essere allegata copia conforme della relativa procura notarile.

5

Andrea Pallotti

2019-01-09

Colocci Michchele

N/A