MODELLO A

Al Responsabile della Centrale di Committenza dei Comuni di Belforte del Chienti, Caldarola, Camporotondo di Fiastrone, Cessapalombo, Ripe San Ginesio, Serrapetrona e Tolentino
PEC: comune.caldarola.mc@legalmail.it

Oggetto: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata, ai sensi dell' art. 36, c.2, lett. c-bis) D.Lgs. n. 50/2016, per l'affidamento in appalto dei lavori di OPERE DI RIPARAZIONE DANNI E RESTAURO TEATRO COMUNALE

AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE: CENTRALE DI COMMITTENZA DEI COMUNI DI BELFORTE DEL CHIENTI, CALDAROLA, CAMPOROTONDO DI FIASTRONE, CESSAPALOMBO, RIPE SAN GINESIO, SERRAPETRONA E TOLENTINO
ENTE COMMITTENTE: COMUNE DI CALDAROLA

Il Sottoscritto.................................................................................…....................................................
nato a …...................................................................................... il …...................................................
residente nel Comune di …............................................................................... prov............... Via/Pizza….................................................................................... c.f. …............................................. in qualità di legale rappresentante dell'operatore economico sotto indicato,
CHIEDE
a)	di essere invitato alla successiva procedura di gara per i lotti sopra indicati come:

	Impresa Singola	
Ditta ........................................................................................................................................... con sede in .................................................................................................................................  Via / Piazza ................................................................................................................................ 
Cod. Fisc.................................................... part. IVA.................................................................
Tel. .............................................. PEC  ....................................................................................

	Consorzio costituito	
Denominazione .......................................................................................................................... con sede in .................................................................................................................................  Via / Piazza ................................................................................................................................ 
Cod.Fisc.................................................... part. IVA.................................................................
Tel. .............................................. PEC  ....................................................................................

	Consorzio da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................

	Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................

	Impresa Mandante di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
	altro da specificare:	
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................

A tal fine, in conformità alle disposizioni degli articoli 46 e 47 del  D.P.R. 445/2000 e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA
1.	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;
2.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53 comma 16-ter, del D. Lgs 165/01 e, dunque, di non avere concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ad ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime p.a. nei confronti dell’operatore concorrente, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego;
3.	di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
4.	che la menzionata Ditta è iscritta all'Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di ___________________________________ per la seguente attività di impresa: __________________________________________________________________________e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
(per le imprese stabilite in Stati stranieri, indicare i dati di iscrizione nell' Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
Numero d'iscrizione: 	________________________________________________________
data d'iscrizione: 	________________________________________________________
durata della Ditta/data termine	____________________________________________
forma giuridica: 	________________________________________________________
(in caso di Cooperative /Consorzio di cooperative) di essere altresì iscritta all’Albo previsto dalla vigente normativa: Albo __________________________ al n. ___________________;
5.	che il Consorzio partecipa alla presente gara per le Ditte consorziate:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 che sono in possesso dei requisiti generali di partecipazione alla seguente gara; 
(La dichiarazione deve essere resa dai consorzi stabili e dai consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro e dai consorzi fra imprese artigiane)
6.	di possedere idonea attestazione di qualificazione SOA n. ______________________________ del ________________________________ rilasciata da ___________________________________ in corso di validità per prestazioni di categoria ____________ e classifica ________ adeguata a quelle dei lavori da appaltare.
Indica, ai sensi dell'articolo 52 del decreto legislativo n. 50/2016, per tutte le comunicazioni il seguente indirizzo di posta elettronica certificata
(PEC) ___________________________________________________________________________

Luogo e data ________________________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

_____________________________________

N.B.:
- Allegare copia fotostatica non autentica di un documento di identità in corso di validità;
- In caso di R.T.I. il presene modulo deve essere reso e sottoscritto distintamente da parte di ciascun componente il R.T.I.
Ai sensi del Dlgs 196 del 30.06.2003, i dati forniti dagli operatori economici sono trattati per le finalità connesse alla presente indagine di mercato, il loro conferimento è obbligatorio per coloro che vogliono manifestare il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto e l'ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla legge 241/1990 e dalla normativa vigente in materia di appalti pubblici.