ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Al Comune di Falerone

OGGETTO:	Manifestazione di interesse finalizzata all’individuazione dei soggetti da invitare ad una procedura negoziata, ex art 36, comma 2, lett. b), del D.Lgs. 50/016 e ss.mm.ii., per l’affidamento dell’appalto dei LAVORI DI RIFACIMENTO DELLA PAVIMENTAZIONE DEI GIARDINI DI VIA ENRICO FERMI.

Codice CUP: G51E18000030004

Codice CIG: 75472213CB

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il ____________________

a _________________________________________ c.f._________________________________________

in qualità di (barrare la casella che interessa):

Titolare o Legale rappresentante

Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito Notar ___________________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in copia conforme)

dell’Impresa/Società _____________________________________________________________________

con sede legale in ____________________________________________cap ___________ (Prov. ______)

Via _____________________________________ n. ___________ Tel. n. ________/__________________

PRESO ATTO

di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Indagine di mercato pubblicato in data 27/06/2018 sul sito internet del Comune di Falerone.

MANIFESTA

l'interesse a partecipare alla procedura in oggetto, in qualità di (barrare e completare la casella che interessa):

IMPRESA INDIVIDUALE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. a);

SOCIETA’ (specificare tipo) ________________________________________;

CONSORZIO fra SOCIETA’ COOPERATIVE di PRODUZIONE e LAVORO (D.Lgs. 50/016, art.45, co.2, lett. b);

CONSORZIO tra IMPRESE ARTIGIANE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. b);

CONSORZIO STABILE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. c);

ovvero

CAPOGRUPPO/MANDATARIO ovvero MANDANTE

di un RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. d);

di un CONSORZIO ORDINARIO (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. e);

di un GEIE (D.Lgs. 50/016, art. 45, co.2, lett. g);

di tipo orizzontale o verticale o misto

già costituito o da costituirsi

RTI/Consorzio/GEIE formato da:

% di partecipazione	% di lavorazioni eseguite
(Capogruppo) ____________________________________________
(Mandante) ______________________________________________
(Mandante) ______________________________________________
(Mandante) ______________________________________________
(Mandante) ______________________________________________
ovvero

Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016, art. 45, co.2, lett. f);

dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 445/2000, articoli 46 e 47 in particolare, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,

DICHIARA

(completare) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ............................ (o equivalente nel caso di impresa soggetta ad obblighi di iscrizione diversa) per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa:

numero di iscrizione .........................................................................................;

data di iscrizione ..............................................................................................;

sezione ............................................................................................................;

durata società/data termine .............................................................................;

denominazione ................................................................................................;

forma giuridica .................................................................................................;

codice fiscale ...................................................................................................;

partita iva .........................................................................................................;

numero matricola INPS ...................................................................................;

numero codice INAIL .......................................................................................;

altro ..................................................................................................................;

(completare in caso di Cooperative) che l’impresa è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali di Tipo A oppure di Tipo B) o Consorzio ........................ in particolare:

Albo Regione ....................................................................................................;

numero di iscrizione ..........................................................................................;

data di iscrizione ...............................................................................................;

di essere in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione individuati dal paragrafo 5 del suindicato Avviso di indagine di mercato, in particolare:

di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;

(barrare la casella che interessa e completare) di essere in possesso:

in proprio (oppure) avvalendosi di impresa ausiliaria;

dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione dei lavori pubblici - in corso di validità rilasciata da Società di Attestazione (SOA), che documenta il possesso della qualificazione per le categoria: _______________________________:

(oppure)

dei requisiti di cui all’art. 90, lett. a), b), c) del d.P.R. n. 207/10, avendo tra l’altro eseguito in forma diretta lavori riconducibili alla categoria: _______________________________:

di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: ..........................................................;

di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;

di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali, richiesti in sede di procedura di gara;

di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente gara;

(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE non ancora costituiti):

che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ….....................................………. in qualità di capogruppo.

(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE già costituiti):

di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ................................................ in qualità di capogruppo.

Alla presente manifestazione, si allega fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Luogo e data …………………………, lì ……/……/…………

Firma del rappresentante

.................................................................

oppure

Firma degli operatori economici

……………………………………………….

……………………………………………….

NOTE:

La presente domanda deve essere sottoscritta:

dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante, in caso di concorrente singolo.

dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante dell’impresa capogruppo mandataria (in caso di RTI o consorzio già costituito)

da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio (in caso di RTI o consorzio da costituire).

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Modello 1 – Manifestazione d’interesse

2018-03-20