COMUNE DI MONTAPPONE

Via Giacomo Leopardi n°12 -63835 MONTAPPONE (FM)

____________________________________________________________

Marca da bollo legale

(€ 16,00)

Allegato A

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ENERGIA TERMICA DEGLI EDIFICI DI PERTINENZA DEL COMUNE DI MONTAPPONE DALL’1.11.2015 AL 31.10.2018 – (N.3 ANNUALITA’).

Modulo dell’offerta

Il sottoscritto ............................................................................ (cognome, nome e data di nascita) in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in .............................. C.F. .............................. P.ta I.V.A. .....................................

In caso di associazione temporanea di imprese o consorzi non ancora costituiti aggiungere:

quale mandataria della costituenda ATI/Consorzio ………………………

il sottoscritto ............................................................................ (cognome, nome e data di nascita) in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in .............................. C.F. .............................. P.ta I.V.A. ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………

il sottoscritto ............................................................................ (cognome, nome e data di nascita) in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, mandante, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in .............................. C.F. .............................. P.ta I.V.A. ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………

Offre/offrono

TIPOLOGIA SERVIZIO	€ /anno
SERVIZIO A	SERVIZIO ENERGIA TERMICA

In cifre
pari alla somma degli importi stagionali del servizio energia termica, come dettagliati per ogni singolo impianto nell’allegato “A1”.	In lettere

TIPOLOGIA SERVIZIO	€ /anno
Oneri per la sicurezza e interferenze non soggetti a ribasso d'asta	In cifre

In lettere
TOTALE OFFERTA SERVIZIO A + oneri per la sicurezza	In cifre
In lettere

IL RIBASSO PERCENTUALE DEL ____________ ( _______________) sul Prezziario REGIONE MARCHE vigente.

Nel caso di imprese riunite o consorziate costituite o da costituire aggiungere:

Dichiara che le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori (ex art. 37 c. 4 del D.lgs 12.04.2006, n. 163) sono quelle sottoriportate, nella misura a fianco di ciascuna indicata:

Descrizione della parte del servizio ………………. Operatore ………………………… importo (o percentuale) ……………..

Descrizione della parte del servizio ………………. Operatore ………………………… importo (o percentuale) ……………..

Data ………………………….

Il/i concorrente/i

…………………………..

(Timbro e firma leggibili)

fhk573

2015-01-08

Tecnico

TOSHIBA