Allegato H
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'INTERVENTO  

La/il sottoscritta/o___________________________________________________________________
                                                                                    cognome e nome della/del richiedente

sesso M 	F 

nata/o a _________________________________ (provincia _____)         il giorno       _______/________/_________
                   (Comune o Stato estero di nascita)                                    sigla

residente a _________________________________________________  ___________________(provincia _______)
                         (Comune di residenza o Stato Estero di residenza)                         CAP                                      sigla

 via ____________________________________________________ n. _________

domiciliata/o a _____________________________ __________________  ___________________(provincia _______)
                                 (se il domicilio è diverso dalla residenza)	                  CAP                                      sigla

via ____________________________________________________ n. _________

codice fiscale _____________________________  cittadinanza ____________________________________________

telefono _____/_______________  cellulare _____/_______________ 

indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC)___________________________________________

ai sensi degli art 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dagli art. 48 e 76 del D.P.R n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, 

DICHIARA

i seguenti dati necessari alla partecipazione ad interventi finanziati dal Fondo Sociale Europeo:

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:

       00	Nessun titolo
       01	Licenza elementare/attestato di valutazione finale
       02	Licenza media/avviamento professionale
       03 	Titolo di istruzione secondaria di II grado (scolastica o formazione professionale) che non permette l’accesso all’università (Qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata 2 o più anni)
       04	Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette l’accesso all’università
       05	Qualifica professionale regionale/provinciale post diploma, certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Diploma universitario o di scuola diretta a fini speciali (vecchio ordinamento)
       06	Diploma di tecnico superiore (IFTS)
       07	Laurea di primo livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM)
       08 	Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)
       09	Dottore di ricerca

•	di essere nella seguente condizione sul mercato del lavoro:

       01	In cerca di prima occupazione
       02	Occupato (compreso chi ha un'occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG)
       03	Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità)
       04	Studente
       05	Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione)

•	in caso di condizione di: (01) in cerca di prima occupazione o (03) disoccupato alla ricerca di una nuova occupazione, indicare la durata della ricerca di lavoro:

       01	Fino a 6 mesi (<=6)
       02	Da 6 mesi a 12 mesi
       03	Da 12 mesi e oltre (>12)

DICHIARA INOLTRE 

•	di trovarsi nella/e seguente/i condizione/i di vulnerabilità
(barrare una sola casella corrispondente alla condizione prevalente): 

	05	Persona disabile	Persona riconosciuta come disabile secondo la normativa settoriale
	
	06	Migrante o persona di origine straniera	Persona che si trova in una delle seguenti condizioni:
Persona con cittadinanza non italiana che risiede da almeno 12 mesi in Italia (o che si presume saranno almeno 12 mesi), o
Persona nata all’estero e che risiede da almeno 12 mesi (o che si presume saranno almeno 12 mesi) in Italia indipendentemente dal fatto che abbia acquisito o meno la cittadinanza italiana, o
Persona con cittadinanza italiana che risiede in Italia i cui genitori sono entrambi nati all’estero
	
	07	Appartenente a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom)
	Persona appartenente ad una minoranza linguistica o etnica, compresi i ROM	
	08	Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore)
		
	09	Tossicodipendente/ex tossicodipendente
		
	10	Detenuto/ex detenuto
		
	11	Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento
		
	13	Altro tipo di vulnerabilità	Ad esempio studenti con Bisogni Educativi Speciali, alcolisti/ex alcolisti, altri soggetti presi in carico dai servizi sociali ecc.
	
	99	Nessuna condizione di vulnerabilità		

Dichiarazione da compilarsi qualora il richiedente non intenda fornire le informazioni sulla condizione di vulnerabilità
Il	sottoscritto	___________________________________________________________________ non intende fornire all’Amministrazione le informazioni relative alla condizione di vulnerabilità di cui alla presente “Domanda di iscrizione all’intervento”.

______________		________________       	__________________________________________
     luogo			        data                               			firma 
 (per i minori di 18 anni firma del genitore 
o di chi  ne esercita la tutela)	

CHIEDE

         di partecipare al seguente progetto:

Denominazione progetto:_______________________________________________________________________

Soggetto attuatore:____________________________________________________________________________

Codice progetto:____________________________________________________________________________

Collaborazione nella rilevazione dei risultati ottenuti a seguito della partecipazione all’intervento
Al fine di poter valutare i risultati degli interventi realizzati nell’ambito del Programma operativo FSE Marche, così come previsto dai regolamenti europei in materia di FSE, l’Amministrazione potrebbe avere la necessità di conoscere alcune informazioni in merito alla Sua condizione sul mercato del lavoro successivamente alla conclusione dell’intervento. Con la sottoscrizione della presente domanda il richiedente si impegna a collaborare con l’Amministrazione fornendo le informazioni eventualmente richieste mediante questionari da compilare on line o interviste telefoniche.

La presente scheda dovrà essere compilata in ogni sua parte.

luogo	                                                     data                                                                           firma della/del richiedente
                                                                                                                                      (per i minori di 18 anni firma del genitore 
                                                                                                                                                   o di chi  ne esercita la tutela)

Allegare copia, chiara e leggibile, del documento d’identità del firmatario, ai sensi del DPR n. 445/2000. 

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’art. 13, Regolamento 2016/679/UE - GDPR)

La Regione Marche in conformità al Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR) La informa sulle modalità di trattamento dei dati da Lei forniti. 
Il Titolare del trattamento è la Regione Marche - Giunta Regionale, con sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona. 
I Delegati al trattamento sono il Dirigente della Posizione di funzione “Programmazione nazionale e comunitaria” (tel. 071 806 3674/3801 email: pf.bilancio.programmazioneunitaria@regione.marche.it) Andrea Pellei e il Dirigente del Servizio Politiche Sociali e Sport Giovanni Santarelli (tel. 071 806 4048/4046 email: servizio.politichesociali_sport@regione.marche.it)
Il Responsabile della Protezione dei Dati ha sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona. La casella di posta elettronica, cui potrà indirizzare questioni relative ai trattamenti di dati che La riguardano, è: rpd@regione.marche.it .
Finalità. I dati personali sono trattati per la partecipazione all’intervento nonché per consentire alla Regione, titolare del trattamento, l’adempimento degli obblighi di monitoraggio, valutazione e controllo previsti dal Reg. (UE) n. 1303/2013 e ss.mm.ii. e dal Reg. (UE)n. 1304/2013 e ss.mm.i.. I dati forniti saranno trattati in maniera informatizzata e manuale per procedere ai necessari adempimenti e alle necessarie verifiche, in relazione allo specifico procedimento amministrativo al quale fanno riferimento. I dati raccolti potranno essere trattati inoltre ai fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici. Gli stessi dati potranno confluire nei sistemi informativi regionali, nazionali e comunitari di gestione e monitoraggio degli interventi finanziati dal Fondo Sociale Europeo (FSE).
La base giuridica del trattamento (ai sensi degli articoli 6 e 9 del Regolamento 2016/679/UE) è costituita dal l Reg. (UE) n. 1303/2013 e ss.mm.ii. e dal Reg. (UE)n. 1304/2013 e ss.mm.i..
Comunicazione dei dati. I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori della Regione Marche, autorizzati al trattamento, nonché dai beneficiari/attuatori individuati quali Responsabili del trattamento. I dati forniti saranno messi a disposizione dell’Autorità di Certificazione e dell’Autorità di Audit per l’adempimento degli obblighi previsti dai Regolamenti europei. Potranno, inoltre, essere resi disponibili ai Servizi della Commissione Europea, alle Amministrazioni Centrali (es. MEF-IGRUE, Anpal) e alle altre Autorità di controllo (es. Corte dei Conti, Guardia di finanza) per l’espletamento delle loro funzioni istituzionali. Il trasferimento all'estero dei dati nei paesi extra UE non è previsto e non viene effettuato.
Periodo di conservazione. I dati saranno conservati, ai sensi dell'art.5, paragrafo 1, lett.e) del Regolamento 2016/679/UE per fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale), per il tempo stabilito dai regolamenti per la gestione procedimentale e documentale e da leggi e regolamenti in materia.
Diritti. Le competono i diritti previsti dal Regolamento 2016/679/UE e, in particolare, potrà chiedere l’accesso ai dati personali che La riguardano, la rettifica, o, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione del trattamento, ovvero opporsi al loro trattamento; potrà inoltre esercitare il diritto alla portabilità dei dati. Ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell’articolo 77 del Regolamento 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede a Roma. 

Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della presente informativa. 

______________		________________   	_______________________________________________
     luogo			        data                               			firma 
 (per i minori di 18 anni firma del genitore 
o di chi ne esercita la tutela)

Allegare copia, chiara e leggibile, del documento d’identità del firmatario, ai sensi del DPR n. 445/200.