Al Comune di *


(Comune) 
Prov. di * 


(Provincia) 
(Il sottoscritto/a) 
Cognome*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Cognome dell'optante) 
Cognome del coniuge


(Cognome del coniuge ( Solo per le donne coniugate o vedove)) 
Nome*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Nome dell'optante) 
Comune Italiano o luogo estero di nascita*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Comune Italiano o luogo estero di nascita (municipalità)) 
Stato di nascita


(CAMPO OBBLIGATORIO - Stato estero di nascita) 
M


(Sesso Maschile) Non selezionato
F


(Sesso Femminile) Non selezionato
Provincia Italiana di nascita


(Provincia Italiana (Sigla)) 
Data di nascita*

Codice fiscale


( Indicare il Codice Fiscale) 
Consolato di competenza*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Indicare il Consolato di competenza amministrativa) 
Stato*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Indicare lo Stato estero (territorio)) 
Località*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Località) 
Provincia/Contea/Regione


(Indicare la Provincia / Contea / Regione) 
Presso 
PoBox


(Indicare presso - PoBox, ecc.) 
Indirizzo temporaneo all'estero*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Indirizzo temporaneo all'estero) 
CAP


(Codice Fiscale) 
Telefono


(Utenza Telefonica all'estero) 00
Fax


(Utenza Fax all'estero) 00
e-mail


(Indirizzo di posta elettronica) 
Indirizzo di residenza in Italia*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Indicare l'indirizzo di residenza in Italia) 
CAP


(CAP (codice di avviamento postale)) 
Comune*


(CAMPO OBBLIGATORIO - Indicare il Comune di residenza in Italia) 
Provincia* 


(CAMPO OBBLIGATORIO - indicare la Provincia (Sigla) di residenza in Italia) 
Lavoro, presso


(Lavoro, presso) Non selezionato
Studio, presso


(Studio, presso) Non selezionato
Cure mediche, presso


(Cure mediche, presso) Non selezionato
In servizio, ai sensi dei commi 5 o 6 
dell'art. 4-bis L. n. 459/01, presso


(In servizio, ai sensi dei commi 5 o 6 dell'art. 4-bis L. n. 459/01, presso) Non selezionato
Familiare convivente dell'elettore


(Familiare convivente dell'elettore) Non selezionato
(Indicare ente o datore di lavoro) 
(Ad esempio: sede universitaria) 
(Ad esempio: Ospedale, Clinica, ecc.) 
(Ad esempio: Appartenenti alle Forze
armate e di polizia temporaneamente all’estero nello svolgimento di missioni
internazionali. (Caserme, Disctaccamento/i, ecc. ecc.)) 
Cognome e Nome


(Indicare Cognome Nome del familiare-convivente) 
che è temporaneamente all'estero per motivi di


(Indicare i motivi della permanenza all'estero) 
Presso


(Idicare presso (un indirizzo)) 
ed è iscritto nelle liste del comune italiano di


(Indicare il Comune in cui il familiare-convivente, è iscritto nelle liste elettorali elettorali) 
Provincia 


(Provincia (Sigla)) 
(Il sottoscritto/a) 
Luogo e data


(inserire luogo e data della domanda di opzione.) 
Firma leggibile dell'elettore

(Solo per le donne 
coniugate o vedove)

Sesso


(Giorno) 
(Mese) 
(Anno) 
/

/

REFERENDUM COSTITUZIONALE - AUTUNNO 2016 

OPZIONE PER L' ESERCIZIO DEL VOTO PER CORRISPONDENZA NELLA CIRCOSCRIZIONE ESTERO 
(elettori italiani temporaneamente all'estero - art. 4 bis, commi 1, 2, 5 e 6 della Legge n. 459/2001)

(1)

ESTERO

ITALIA

consapevole che, in applicazione dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/00, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 - ed ai fini della propria iscrizione nell'apposito elenco degli elettori temporaneamente 
all'estero per il referendum costituzionale dell'autunno 2016 - di voler optare in tale consultazione per l'esercizio del voto per corrispondenza nella circoscrizione Estero 
(non essendo, quindi, inserito nelle liste degli elettori che votano in Italia per la medesima consultazione) in quanto: temporaneamente all'estero per un periodo di almeno 3 
mesi nel quale ricade la data di svolgimento del suddetto referendum per motivi di :

oppure in quanto

 autorizza il trattamento dei dati sopra indicati al solo fine dell'inserimento nell'elenco degli elettori temporaneamente all'estero che votano per 
corrispondenza.

NOTA : (1) La presente opzione, indirizzata al comune italiano di iscrizione nelle liste, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO 
D'IDENTITÀ E DEVE PERVENIRE AL COMUNE ENTRO DIECI GIORNI DALLA DATA DI INDIZIONE DEL REFERENDUM via posta, telefax, posta elettronica anche non 
certificata o recapitata a mano.

* I campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori.