Norcia, ………………

Al Sindaco del Comune di NORCIA

Via Alberto Novelli, 1

06046 NORCIA (PG)

fax 0743 824021 - Posta elettronica certificata (PEC): comune.norcia@postacert.umbria.it

OGGETTO: Richiesta inclusione Albo persone idonee all'Ufficio di scrutatore ‑ (L. 21/3/1990, n. 53)

Il sottoscritto_____________________________ nato a ___________________________, il __/__/____, residente in _____________________________, Via ________________________________, n: _____, iscritto nelle liste elettorali di questo Comune alla sezione n. ________;

Visto l'avviso pubblicato in data 1/10/2017, concernente l'invito agli elettori circa l'aggiornamento dell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di scrutatore di cui al comma 10 dell'art. 5/bis della legge 8 marzo 1989 n. 95, introdotto dall’art. 6 della legge 21 marzo 1990 n. 53;

C H I E D E

di essere incluso nel predetto Albo, in quanto disponibile a svolgere le funzioni di scrutatore.

A tale fine dichiara sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere elettore del Comune di Norcia;

di avere assolto agli obblighi scolastici e di avere conseguito il seguente titolo di studio: ………………………………………………….……………………………………………… conseguito nell’anno scolastico ………/…..…. presso ……………………………………………………………………………………. di ………………………………..;

di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38 del Testo Unico delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, ed all’art. 23 del Testo Unico delle leggi per la composizione e la elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570 (1);

di non aver riportato condanne, anche non definitive, per i reati previsti dall’art. 96 del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960 n. 570 e dall’art 104, secondo comma, del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957 n. 361.

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’

Il richiedente

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 tutti i dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la partecipazione alla procedura stessa e verranno utilizzati, anche con modalità automatizzate,solo per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporterà l’impossibilità di dare corso al procedimento.

(1) Sono esclusi dalle funzioni di Scrutatore di Seggio Elettorale:

i dipendenti dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;

gli appartenenti a Forze Armate in servizio;

i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;

i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali;

i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Al Sig

Ufficio Anagrafe

2003-10-13

rinamaria.carissimi