Spett.le

Centrale di Committenza per conto

COMUNE di NORCIA

Oggetto: Offerta economica per la gara per l’affidamento dei servizi assicurativi a favore del Comune di Norcia (PG).

Lotto 3) - Polizza Infortuni Cumulativa

CIG 8371483E4D

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................

nato/a a ........................................................ il ........................................................................

residente per la carica a…...........................................................................................................

via............................................................ n. ............................

in qualità di ....................................................della Società Assicuratrice......................................

con sede in ....................... c.a.p. ..............................via ............................................ n. ....

telefono n. ………………….. telefax n. …...……………………………...

Codice Fiscale n. ....................... Partita I.V.A. ...........................…..............

DICHIARA

in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell’intera documentazione di gara e di accettare le norme e condizioni contenute nel Capitolato Speciale d’Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa.

Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del …….………%

Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente)

Società …………………………	quota …….%	Delegataria

Società …………………………	quota …….%	Coassicuratrice

Società …………………………	quota ……%	………………

Società …………………………	quota ……%	………………

La Società …………………concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

OFFRE

un premio annuo lordo pari a:

PARTITE A), B) e C):

Massimale Morte	€. 250.000,00

Massimale I.P.	€. 250.000,00

Indennità giornaliera per Ricovero da infortunio o ingessatura	€. 100,00

Rimborso spese di cura da infortunio	€. 5.000,00

AMMINISTRATORI (Sindaco, Assessori, Consiglieri Comunali)	Numero Amministratori	Premio Lordo pro-capite
13

Conducenti veicoli automezzi Di Proprieta’ dell’Ente	Numero automezzi	Premio Lordo per automezzo
22

DIPENDENTI IN MISSIONE	Km percorsi	Tasso Lordo per KM
2.000

Premio annuo lordo complessivo (in cifre ed in lettere)

€. ___________________________________ Euro _____________________________________________________

Premio semestrale lordo complessivo (in cifre ed in lettere)

€. ___________________________________ Euro _____________________________________________________

Premio lordo complessivo per l’intera durata di 24 mesi (in cifre ed in lettere)

€. ___________________________________ Euro _____________________________________________________

DICHIARA ai sensi dell'art. 95 c. 10 del d.lgs. 50/2016

- che l'importo relativo ai propri costi della manodopera (con riferimento al presente appalto) ammonta ad euro: …..............................................................

- che l’importo relativo agli oneri aziendali concernenti l’adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro ammonta ad euro …………………………..

DICHIARA altresì

che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all’Agenzia Generale di

………………………………………….

Luogo e Data,

TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA

_____

NOTE :

In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, o di partecipazione in coassicurazione, la presente offerta deve essere sottoscritta digitalmente da parte di tutti gli operatori economici che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario di concorrenti

Allegato E3) – Scheda di Offerta Economica Lotto 3

Spett

Antonella

2013-09-16