DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al COMUNE di NORCIA

- Area Economico Finanziaria

□ PEC: comune.norcia@postacert.umbria.it

□ RACCOMANDATA A/R

Via Alberto Novelli, 1 - 06046 NORCIA (PG)

□ CONSEGNA A MANO

UFFICIO PROTOCOLLO – Viale XX Settembre, 21	06049 NORCIA (PG)

COGNOME
NOME
CHIEDE

di partecipare alla selezione per il profilo _________________________________________

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

a) le seguenti generalità e recapiti:

LUOGO di NASCITA
DATA di NASCITA
CODICE FISCALE
RESIDENZA	COMUNE:
VIA/PIAZZA
CAP
TELEFONO/CELLULARE
PEC
E-MAIL
DOMICILIO	(solo se diverso da quello di residenza) COMUNE
VIA/PIAZZA
CAP
b) di essere in possesso della cittadinanza del seguente paese appartenente all'Unione europea:

PAESE
b.1. (e solo qualora il paese indicato sia diverso da quello italiano) di essere in possesso dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

b) di avere l’idoneità fisica all’incarico

c) di avere il pieno godimento dei diritti civili e politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del

COMUNE di:
oppure di non essere iscritto per i seguenti motivi:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) di essere in possesso del seguente TITOLO di STUDIO ai fini dell’ammissione:

TITOLO di STUDIO
Conseguito in data
Istituto che lo ha rilasciato
Provvedimento di riconoscimento per i titoli di studio rilasciati all’estero
e) di possedere:

ISCRIZIONE ALBO
Rilasciata in data
da
f) di possedere:

PATENTE CATEGORIA
Rilasciata in data
da
f) la lingua straniera prescelta per l’accertamento della conoscenza nell’ambito del colloquio , è la seguente: ___________________________________________________________

g) di non essere sottoposti all'interdizione temporanea dai pubblici uffici;

h) l'assenza di cause di licenziamento o di destituzione o dispensa dall'impiego presso una	pubblica amministrazione ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da impiego statale	ai sensi dell’art. 127, lett. d), del testo unico approvato con D.P.R. 10/01/1957, n. 3 e s.	modifiche ed integrazioni ed in particolare non essere incorsi in inadempimenti nei confronti	del comune in relazione a precedenti rapporti giuridici;

i) posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari;

l) di accettare tutte le condizioni dell'avviso e di quelle necessarie per l’eventuale costituzione del rapporto di incarico;

m) di essere stato informato su finalità e modalità del trattamento dei dati conferiti;

n) di comunicare che il recapito di posta elettronica certificata o e-mail non certificata al quale ricevere le comunicazioni individuali inerenti il selezione è il seguente:

EMAIL
PEC
ALLEGA

1) curriculum professionale;

2) una riproduzione, fronte-retro, del seguente documento di identità o di riconoscimento

Tipologia di documento	Autorità di rilascio	Data di rilascio	Termine di validità

Firma

___________________________

Comune di Norcia

Area Economico-Finanziaria	Domanda Avviso CO.CO.CO.
l

_____________________________________________________________________________________________________

Via Alberto Novelli, 1 – 06046 NORCIA (PG) – tel. 0743 828711 (interno n. 300 - 305)

e-mail: segreteria@comune.norcia.pg.it - posta certificata: comune.norcia@postacert.umbria.it - www.comune.norcia.pg.it

CITTÀ DI SPOLETO

Ragioneria 4 De Marchi

2017-03-22

Utente