ALLEGATO A

COMUNE DI NORCIA

Provincia di Perugia

Settore Servizi Demografici

Tel. 0743.828711 (int. 401- 403- 404) E-mail info@comune.norcia.pg.it

Posta elettronica certificata: comune.norcia@postacert.umbria.it

_______________________________________________________________________

Al Comune di Norcia

Servizi Demografici

Intestatario

Iscrizione al registro comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento – D.A.T. (art. 4 della Legge 22 dicembre 2017, n. 219)

Io sottoscritto/a Cognome __________________________________Nome_________________________

Nato a _____________________________________il ______________________

Residente a Norcia in Via/Piazza_______________________________________________n. _____________

Codice fiscale__________________________Documento di identità n. ____________________________

Telefono ________________________Indirizzo e-mail__________________________________________

Agli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali nelle quali posso incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del decreto sopracitato.

dichiaro

Di consegnare la mia Dichiarazione Anticipata di Trattamento contenente la mia volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso informato o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche ed a singoli trattamenti sanitari, in busta chiusa e sigillata al Comune di Norcia e di avere a tale scopo utilizzato l’apposito modello predisposto dal Comune stesso, integro in tutte le sue parti;

Di aver inserito nella busta, insieme alla DAT, copia di un mio valido documento d’identità e copia di un valido documento di identità del fiduciario di seguito indicato che farà le mie veci e mi rappresenta nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie, che ha accettato la mia nomina;

Che il fiduciario è il/la Sig./Sig.ra Cognome ______________Nome ______________;

Di aver consegnato al fiduciario una copia della DAT;

Di essere a conoscenza che le DAT possono essere rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento;

Di essere a conoscenza che nel caso in cui il fiduciario indicato vi rinunci o sia divenuto incapace o sia deceduto, la DAT mantiene efficacia in merito alla mia volontà;

Di essere consapevole che ai sensi del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni rese, effettuabile anche con strumenti informatici, sarà eseguito esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene da me rilasciata e sarà improntato a principi di correttezza, liceità, trasparenza, nella tutela del diritto alla riservatezza;

Norcia, lì___________________

Firma dell' intestatario ________________________________

Firma del fiduciario per accettazione e per avvenuta consegna di copia della DAT allegata alla presente dichiarazione: ________________________________________

Parte riservata all’Ufficio

Identificazione dell’intestatario

La presente dichiarazione è stata sottoscritta da _________________

Di fronte all’Ufficiale dello Stato Civile, previa identificazione con documento _____

n._________________ rilasciato da _________________ il ___________________

registrazione n. _______________________data ___________________________

Il funzionario ricevente non conosce il contenuto del testamento biologico che è un atto strettamente personale e non risponde pertanto dei contenuti del testamento stesso.

Norcia (PG) ___________________	Il funzionario ricevente

__________________

Esente da Bollo (art. 37/DPR 445/2000, e Art. 4/L 219/2017)

COMUNE DI BOVEZZO

federica.venturini

2018-05-03

elena.dassa